معاینه فیزیکی

معاینه ورید ژوگولار (JVP)

فشار ورید ژوگولار (JVP) بازتاب‌دهنده مستقیم فشار در دهلیز راست است. منحنی طبیعی JVP شامل سه موج مثبت (a, c, v) و دو نزول منفی (x, y) است. موج a ناشی از انقباض دهلیز، موج c ناشی از برجستگی دریچه تری‌کوسپید در ابتدای سیستول و موج v مربوط به پر شدن دهلیز در طول سیستول بطنی است.

تغییرات پاتولوژیک امواج

برخی بیماری‌ها الگوهای خاصی ایجاد می‌کنند. برای مثال، در فیبریلاسیون دهلیزی (AF) به دلیل عدم انقباض منظم دهلیز، موج a کاملاً از بین می‌رود. در مقابل، امواج Cannon a زمانی دیده می‌شوند که دهلیز در برابر دریچه بسته منقبض شود (مانند تاکی‌کاردی بطنی یا بلوک کامل قلبی).

نشانه Kussmaul به افزایش غیرطبیعی JVP در هنگام دم اشاره دارد که در پریکاردیت فشارنده و انفارکتوس بطن راست دیده می‌شود.

نزول‌های x و y

نزول x نشان‌دهنده ریلکس شدن دهلیز و نزول y نشان‌دهنده تخلیه سریع دهلیز به بطن پس از باز شدن دریچه تری‌کوسپید است. در تامپوناد پریکاردی نزول x عمیق شده اما نزول y کاهش می‌یابد، در حالی که در پریکاردیت فشارنده هر دو نزول عمیق و سریع (به ویژه y) هستند.

بیماری	وضعیت موج a	وضعیت نزول y
AF	حذف شده	نرمال
تنگی تری‌کوسپید	برجسته (Giant)	آهسته
پریکاردیت فشارنده	نرمال	سریع و عمیق

واژگان کلیدی

JVP: فشار ورید ژوگولار که برای تخمین فشار ورید مرکزی (CVP) و ارزیابی عملکرد قلب راست استفاده می‌شود
Cannon a Wave: موج بسیار برجسته‌ای که بر اثر انقباض دهلیز در برابر دریچه دهلیزی-بطنی بسته ایجاد می‌شود
ریفلاکس ابدومینوژوگولار: افزایش فشار ورید گردنی هنگام فشار بر کبد یا شکم که نشان دهنده نارسایی قلب راست است

اشتباه‌های رایج

اشتباه گرفته شدن علل موج a برجسته با Cannon a: موج a برجسته در تنگی تری‌کوسپید منظم است، اما Cannon a در بلوک کامل قلبی نامنظم است.
تصور اینکه در تامپوناد نزول y عمیق است؛ در صورتیکه در تامپوناد نزول y محدود یا حذف می‌شود و این ویژگی افتراقی آن با پریکاردیت فشارنده است.

جمع‌بندی این مفهوم

JVP آینه عملکرد دهلیز و بطن راست و وضعیت حجم خون بدن است.
موج a معادل انقباض دهلیز و موج v معادل پر شدن دهلیز در سیستول است.
در فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، موج a به دلیل فقدان انقباض دهلیزی حذف می‌شود.
نشانه کوسمال (افزایش JVP در دم) یافته اختصاصی پریکاردیت فشارنده و نارسایی شدید قلب راست است.
تشخیص امواج Cannon a برای شناسایی ناهماهنگی دهلیزی-بطنی (AV Dissociation) حیاتی است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که برای تخمین فشار ورید مرکزی (CVP) از طریق JVP، طبق قرارداد فاصله عمودی عمود بر زاویه لوئیس (Louis angle) تا قله نبض وریدی را اندازه گرفته و عدد ۵ را به آن اضافه می‌کنند، زیرا دهلیز راست حدود ۵ سانتی‌متر پایین‌تر از سطح جناغ قرار دارد. اگر ورید ژوگولار در حالت کاملاً نشسته بالای کلاویکل دیده شود، نشانه افزایش شدید فشار (بالای ۱۰ تا ۱۴ سانتی‌متر آب) است.

صداهای پاتولوژیک قلب (S3, S4) و صداهای اضافی

صداهای اضافی قلب (Extra Heart Sounds) اطلاعات حیاتی درباره وضعیت بطن‌ها فراهم می‌کنند. S3 یا گالوپ بطنی در ابتدای دیاستول (فاز پر شدن سریع) ایجاد می‌شود. در حالی که در جوانان و بارداران می‌تواند فیزیولوژیک باشد، در افراد مسن نشانه قطعی نارسایی قلبی یا Volume Overload است.

صدای چهارم قلب (S4)

S4 یا گالوپ دهلیزی در انتهای دیاستول و دقیقاً پیش از S1 شنیده می‌شود. این صدا ناشی از انقباض دهلیز در برابر یک بطن سفت با کمپلیانس کاهش یافته است (Pressure Overload). علل شایع آن شامل هیپرتانسیون و تنگی آئورت است.

نکته کلیدی: برای شنیده شدن S4 وجود انقباض دهلیزی الزامی است؛ بنابراین در فیبریلاسیون دهلیزی (AF) هرگز S4 شنیده نمی‌شود.

صداهای خاص دیاستولیک و سیستولیک

علاوه بر گالوپ‌ها، صداهای دیگری مانند Opening Snap (در تنگی میترال)، Pericardial Knock (صدای زودرس و زیر در پریکاردیت فشارنده) و Tumor Plop (صدای ناشی از جابجایی میگزوم دهلیزی) در دیاستول شنیده می‌شوند. در سیستول نیز، Ejection Click ناشی از باز شدن دریچه‌های سمی‌لونار تنگ یا دولتی در ابتدای سیستول سمع می‌گردد.

مثال بالینی: در یک بیمار با پریکاردیت حاد، صدایی خراشنده و اختصاصی به نام Pericardial Friction Rub شنیده می‌شود که با خم شدن بیمار به جلو تشدید می‌گردد.

واژگان کلیدی

S3: صدای دیاستولیک زودرس ناشی از پر شدن سریع بطن که گالوپ بطنی نامیده می‌شود
S4: صدای دیاستولیک دیررس ناشی از انقباض دهلیز در مقابل بطن سفت که گالوپ دهلیزی نامیده می‌شود
Pericardial Knock: صدای پرفرکانس در ابتدای دیاستول که در پریکاردیت فشارنده شنیده می‌شود
Ejection Click: صدای زیر در ابتدای سیستول که نشانگر تنگی دریچه آئورت یا پولمونر (تا وقتی منعطف باشند) است

اشتباه‌های رایج

اشتباه گرفتن S3 با S4 در زمان‌بندی: S3 در ابتدای دیاستول (بلافاصله بعد از S2) و S4 در انتهای دیاستول (بلافاصله قبل از S1) شنیده می‌شود.
باور به اینکه S3 همیشه پاتولوژیک است؛ S3 در کودکان، ورزشکاران و خانم‌های باردار طبق فیزیولوژی طبیعی بدن شنیده می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

صداهای قلب (S1 و S2) حاصل بسته شدن دریچه‌ها هستند؛ S1 میترال/تری‌کوسپید و S2 آئورت/پولمونر.
S3 نشانه نارسایی قلب سیستولیک و S4 نشانه کاهش کشسانی بطن (مانند هیپرتانسیون) است.
سمع S3 بطن چپ در آپکس و در حالت خوابیده به پهلوی چپ با بل گوشی بهتر انجام می‌شود.
در فیبریلاسیون دهلیزی، صدای S4 به دلیل عدم انقباض دهلیز حذف شده و شدت S1 متغیر است.
کلیک‌های سیستولیک (Ejection یا Mid-systolic) راهنمای مهمی برای تشخیص بیماری‌های دریچه‌ای هستند.

نکتهٔ تکمیلی

صدای S3 را در متون پزشکی گاهی با ریتم کلمه 'Kentucky' و صدای S4 را با ریتم کلمه 'Tennessee' شبیه‌سازی می‌کنند تا دانشجویان تفاوت فواصل زمانی این گالوپ‌ها را بهتر درک کنند. همچنین جالب است بدانید که Pericardial Knock به قدری شبیه S3 است که در گذشته به آن 'S3 پریکاردی' می‌گفتند، اما Knock معمولاً زودتر و پرفرکانس‌تر (زیرتر) از S3 شنیده می‌شود.

سوفل‌های قلبی و طبقه‌بندی آن‌ها

سوفل‌های قلبی صداهای حاصل از جریان آشفته خون هستند که بر اساس زمان‌بندی به سه دسته سیستولیک، دیاستولیک و مداوم (Continuous) تقسیم می‌شوند. سوفل‌های سیستولیک خود شامل انواع میدسیستولیک (Ejection)، هولوسیستولیک (Pansystolic) و دیرسیستولیک هستند.

سوفل‌های هولوسیستولیک و میدسیستولیک

سوفل هولوسیستولیک از ابتدای S1 تا انتهای S2 ادامه دارد و در نارسایی میترال (MR)، نارسایی تری‌کوسپید (TR) و نقص سپتوم بطنی (VSD) شنیده می‌شود. سوفل‌های میدسیستولیک معمولاً الگوی کرشندو-دکرشندو دارند و شایع‌ترین علت آن‌ها در بزرگسالان تنگی دریچه آئورت (AS) است.

قاعده شدت سوفل: سوفل‌هایی که همراه با تریل (Thrill) یا لرزش قابل لمس هستند، حداقل دارای شدت ۴/۶ می‌باشند.

سوفل‌های مداوم و پیوسته

سوفل مداوم در هر دو فاز سیستول و دیاستول شنیده می‌شود. علت کلاسیک آن باز ماندن مجرای شریانی (PDA) است که صدای آن شبیه 'ماشین بخار' توصیف می‌گردد. علل دیگر شامل فیستول‌های شریانی-وریدی یا پارگی سینوس والسالوا به حفره‌های راست قلب است.

نوع سوفل	زمان‌بندی	مثال شایع
هولوسیستولیک	تمام سیستول	MR, VSD
میدسیستولیک	وسط سیستول	AS, تنگی پولمونر
مداوم	تمام چرخه	PDA

واژگان کلیدی

Thrill (تریل): لرزش قابل لمس در جدار قفسه سینه که بر اثر جریان بسیار آشفته خون ایجاد می‌شود
Gallavardin Effect: انتشار سوفل خشن تنگی آئورت به آپکس که در آنجا صدایی موسیقیایی و نرم پیدا می‌کند
رامبل دیاستولیک: صدای دیاستولیک با فرکانس پایین که مشخصه تنگی دریچه میترال یا تری‌کوسپید است

اشتباه‌های رایج

بی‌توجهی به اهمیت پاتولوژیک سوفل‌های دیاستولیک: برخلاف سوفل سیستولیک که می‌تواند فیزیولوژیک باشد، سوفل دیاستولیک یا مداوم تقریباً همیشه نشانگر بیماری است.
اشتباه گرفتن سوفل تنگی آئورت منتشر شده به آپکس با نارسایی میترال (پدیده گالا واردین).

جمع‌بندی این مفهوم

سوفل‌های سیستولیک ملایم (گرید ۲ و کمتر) در جوانان اغلب فیزیولوژیک (Innocent) هستند.
تمامی سوفل‌های دیاستولیک، هولوسیستولیک و دیرسیستولیک نیاز به بررسی تخصصی و اکوکاردیوگرافی دارند.
سوفل‌های سمت راست قلب (مانند نارسایی تری‌کوسپید) با دم عمیق تقویت می‌شوند (نشانه کاروالو).
سوفل آستین فلینت، یک سوفل میددیاستولیک در آپکس است که ناشی از نارسایی شدید آئورت است.
محل سمع (آپکس برای میترال، کناره چپ برای تری‌کوسپید/VSD) کلید اصلی تشخیص است.

نکتهٔ تکمیلی

سوفلی جالب به نام 'Mammary Murmur' وجود دارد که در اواخر بارداری یا دوران شیردهی روی پستان‌ها شنیده می‌شود. این سوفل که به دلیل افزایش جریان خون عروق پستان است، مدتی پس از پایان شیردهی خودبخود از بین می‌رود و با فشار استتوسکوپ ممکن است جزء دیاستولی آن قطع شود. همچنین سوفل 'Venous Hum' در کودکان با چرخاندن سر به یک سمت یا فشار بر ورید گردنی قطع می‌شود که نشان‌دهنده ماهیت غیرقلبی آن است.

تغییرات نبض شریانی در بیماری‌های قلبی

معاینه نبض شریانی (به ویژه کاروتید) پنجره‌ای به سوی وضعیت همودینامیک بطن چپ و دریچه آئورت است. نبض طبیعی دارای صعود سریع و قله تک است. تغییر در دامنه، زمان رسیدن به اوج و تعداد قله‌ها نشان‌دهنده بیماری‌های مختلف است.

نبض‌های با دو قله

نبض بیسفریانس (Bisferiens) دارای دو پیک در فاز سیستول است و در نارسایی شدید آئورت، HOCM و تنگی-نارسایی توأم آئورت دیده می‌شود. در مقابل، نبض دیکروتیک (Dicrotic) دارای یک پیک سیستولیک و یک پیک دیاستولیک است و در شرایط کاهش شدید برون‌ده قلبی مانند شوک یا نارسایی قلبی پیشرفته بروز می‌کند.

Pulsus Parvus et Tardus: نبض ضعیف (کم دامنه) و با تأخیر در رسیدن به اوج که یافته کلاسیک و کلیدی تنگی شدید آئورت است.

تغییرات نامنظم نبض

پالسوس آلترنانس (Pulsus Alternans) به صورت منظم یک ضربان قوی و یک ضربان ضعیف تکرار می‌شود و نشانه قطعیت نارسایی شدید بطن چپ است. Pulsus Bigeminus نیز الگوی مشابهی دارد اما ناشی از ضربانات زودرس بطنی (PVC) مکرر است.

مثال بالینی: در بیمار مبتلا به نارسایی شدید آئورت، نبض Corrigan یا Water-hammer دیده می‌شود که به صورت صعود ناگهانی و سقوط سریع فشار نبض (نبض جهنده) لمس می‌گردد.

واژگان کلیدی

Pulsus Parvus et Tardus: نبض با دامنه کم و صعود تدریجی که نشانه انسداد مسیر خروجی بطن چپ (تنگی آئورت) است
پالسوس آلترنانس: تغییر قدرت نبض به صورت یک‌درمیان در یک ریتم منظم که نشانه نارسایی سیستولیک بطن چپ است
نبض بیسفریانس: نبضی با دو موج ضربانی مجزا در هر فاز سیستول

اشتباه‌های رایج

اشتباه گرفتن نبض بیسفریانس با دیکروتیک: قله دوم بیسفریانس در سیستول است اما قله دوم دیکروتیک در دیاستول رخ می‌دهد.
تصور اینکه تنگی آئورت باعث نبض جهنده می‌شود؛ برعکس، تنگی آئورت نبض را ضعیف و تأخیری می‌کند (Parvus et Tardus).

جمع‌بندی این مفهوم

ارزیابی نبض شامل بررسی دامنه (قوت)، زمان رسیدن به پیک و ریتم ضربان است.
نبض بیسفریانس دوپیکی در سیستول بوده و مشخصه نارسایی آئورت و HOCM است.
پالسوس آلترنانس هشدار دهنده نارسایی پیشرفته قلب و اغلب همراه با صدای S3 است.
نبض Corrigan (جهنده) ناشی از اختلاف زیاد فشار سیستول و دیاستول (Wide Pulse Pressure) است.
در تنگی شدید آئورت، شدت صدای A2 کاهش یافته و نبض کاروتید ضعیف و تأخیری می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

پدیده 'Pulsus Bigeminus' گاهی با پالسوس آلترنانس اشتباه می‌شود. تفاوت در اینجاست که در Bigeminy، فاصله زمانی بین ضربان قوی و ضعیف نامساوی است (ضربان ضعیف زودتر می‌رسد چون یک PVC است)، اما در Alternans، ریتم کاملاً منظم است و فواصل زمانی یکسان هستند. همچنین پالسوس آلترنانس با تخلیه تدریجی کاف فشارسنج بهتر تشخیص داده می‌شود؛ وقتی صداهای کورتکوف ابتدا به صورت یک‌درمیان (فقط ضربان‌های قوی) شنیده می‌شوند.

پالس پارادوکسوس (Pulsus Paradoxus)

پالس پارادوکسوس به کاهش غیرطبیعی فشار خون سیستولیک (بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه) در طی فاز دم تنفس گفته می‌شود. اگرچه نام آن پارادوکس است، اما در واقع تشدید یک پدیده فیزیولوژیک طبیعی است (در حالت عادی فشار در دم کمی افت می‌کند).

مکانیسم و اندازه‌گیری

در هنگام دم، فشار منفی داخل قفسه سینه باعث افزایش بازگشت وریدی به بطن راست می‌شود. در شرایطی که قلب تحت فشار خارجی است (مانند تامپوناد)، سپتوم بین بطنی به سمت چپ رانده شده و حجم ضربه‌ای بطن چپ کاهش می‌یابد.

معیار تشخیص: اگر در فشار سیستولیک بالا، صداهای کورتکوف فقط در بازدم شنیده شوند و با کاهش فشار (بیش از ۱۰-۱۵ واحد)، صداها در هر دو فاز شنیده شوند، تست مثبت است.

علل بالینی

شایع‌ترین و مهم‌ترین علت کلاسیک آن تامپوناد پریکاردی است. سایر علل شامل بیماری‌های انسدادی ریه (آسم شدید و COPD)، آمبولی ریه وسیع، پنوموتوراکس کششی و شوک هموراژیک هستند.

بیماری	پالس پارادوکسوس	JVP
تامپوناد	دارد (شایع)	افزایش یافته (نزول y حذف)
آسم شدید	دارد	نرمال یا نوسانی
تنگی آئورت	ندارد	نرمال

واژگان کلیدی

پالس پارادوکسوس: افت فشار خون سیستولیک بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه در طول دم تنفسی
تامپوناد پریکاردی: تجمع مایع در فضای پریکارد که منجر به فشار بر قلب و اختلال در پر شدن بطن‌ها می‌شود
صداهای کورتکوف: صداهایی که هنگام اندازه‌گیری فشار خون با فشارسنج و استتوسکوپ شنیده می‌شوند

اشتباه‌های رایج

گنجاندن نارسایی آئورت یا تنگی آئورت در علل پالس پارادوکسوس؛ این بیماری‌ها علیرغم تغییر فشار نبض، باعث پالس پارادوکسوس نمی‌شوند.
اشتباه در عدد معیار؛ معیار تشخیصی افت بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه است، نه صرفاً هر افتی.

جمع‌بندی این مفهوم

پالس پارادوکسوس نشانه محدودیت مکانیکی در پر شدن بطن‌های قلب است.
تامپوناد پریکاردی مهم‌ترین علت تشخیصی این پدیده در اورژانس‌های قلب محسوب می‌شود.
این پدیده در بیماری‌های ریوی شدید مانند آسم به دلیل نوسانات شدید فشار داخل قفسه سینه دیده می‌شود.
اندازه‌گیری دقیق آن نیازمند آزاد کردن بسیار آهسته هوای کاف فشارسنج است.
حضور این علامت در بیمار مبتلا به تنگی نفس، نشانگر وخامت وضعیت بالینی (مانند آمبولی ریه ماسیو) است.

نکتهٔ تکمیلی

اصطلاح 'پارادوکسیکال' به این دلیل انتخاب شده است که در قرن نوزدهم، پزشکان متوجه شدند علیرغم اینکه نبض محیطی بیمار در طی دم ناپدید می‌شود یا به شدت ضعیف می‌گردد، صدای ضربان قلب همچنان با استتوسکوپ به طور منظم شنیده می‌شود. این تضاد بین سمع قلب و لمس نبض باعث نام‌گذاری این پدیده گشت. امروزه می‌دانیم که این صرفاً یک افت فشار شدید است و نه یک پارادوکس واقعی در ریتم قلب.

مانورهای بالینی و تأثیر بر سوفل‌ها

بررسی تغییرات سوفل با مانورهای فیزیکی، قدرتمندترین ابراز بالینی برای تشخیص افتراقی بیماری‌های دریچه‌ای است. این مانورها با تغییر در پره‌لود (بازگشت وریدی) یا افترلود (مقاومت عروقی) عمل می‌کنند.

مانور والسالوا و ایستادن

هر دو مانور باعث کاهش بازگشت وریدی و کاهش حجم خون در بطن‌ها می‌شوند. طبق یک قاعده کلی، شدت اکثر سوفل‌ها با والسالوا کاهش می‌یابد. اما دو استثنای حیاتی وجود دارد: سوفل HOCM و MVP که با کاهش حجم بطن، شدت آن‌ها افزایش می‌یابد.

در پرولاپس میترال (MVP)، با والسالوا یا ایستادن، کلیک سیستولیک زودتر (نزدیک‌تر به S1) شنیده شده و سوفل طولانی‌تر می‌شود.

مانورهای افزایش دهنده حجم (چمباتمه و Handgrip)

مچ کردن دست (Handgrip) باعث افزایش افترلود می‌شود. این کار شدت سوفل‌های نارسایی میترال و VSD را افزایش داده اما شدت سوفل HOCM و تنگی آئورت را کاهش می‌دهد. چمباتمه زدن (Squatting) با افزایش پره‌لود، کلیک MVP را به تأخیر انداخته (دورتر از S1) و سوفل HOCM را ضعیف می‌کند.

مثال: اگر سوفل سیستولیک بیماری با ایستادن بلندتر شود، تشخیص به نفع HOCM یا MVP است؛ اما اگر ضعیف‌تر شود، احتمالاً تنگی آئورت یا نارسایی میترال مطرح است.

واژگان کلیدی

پره‌لود (Preload): حجم خون موجود در بطن در انتهای دیاستول که باعث کشش دیواره بطن می‌شود
افترلود (Afterload): مقاومتی که بطن چپ باید برای باز کردن دریچه آئورت و پمپ خون بر آن غلبه کند
Isometric Handgrip: مانور فشار دادن دست‌ها که منجر به افزایش فشار خون سیستمیک و افترلود می‌شود

اشتباه‌های رایج

تصور اینکه ورزش ایزومتریک سوفل MVP را تشدید می‌کند؛ در واقع افزایش افترلود با بزرگتر کردن بطن، شدت آن را کاهش می‌دهد.
اشتباه گرفتن تأثیر والسالوا بر سوفل‌های راست و چپ؛ والسالوا تقریباً همه را کم می‌کند جز دو استثنای ذکر شده.

جمع‌بندی این مفهوم

کاهش حجم بطن (والسالوا/ایستادن) سوفل HOCM و MVP را تشدید می‌کند.
افزایش افترلود (Handgrip) سوفل‌های رگورژیتاسیون (MR/AR/VSD) را تقویت می‌کند.
بالا بردن پاها (Passive Leg Raising) با افزایش پره‌لود، سوفل HOCM را تضعیف می‌کند.
سوفل‌های سمت راست قلب در فاز دم تقویت می‌شوند (به جز کلیک پولمونر که در دم ضعیف می‌شود).
تغییر زمان‌بندی کلیک در MVP نسبت به S1، کلید طلایی تشخیص این بیماری در بالین است.

نکتهٔ تکمیلی

چرا والسالوا سوفل HOCM را بلندتر می‌کند؟ در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، انسداد مسیر خروجی 'دینامیک' است، یعنی به حجم بطن بستگی دارد. وقتی بطن پر باشد، دیواره‌های ضخیم از هم فاصله می‌گیرند و راه باز است؛ اما وقتی با والسالوا بطن خالی می‌شود، دیواره‌های ضخیم به هم نزدیک شده و مسیر خروجی را مسدود می‌کنند که باعث ایجاد صدای بلندتر (جریان آشفته‌تر) می‌شود.

جداشدگی صدای دوم (S2 Splitting)

صدای دوم قلب (S2) حاصل بسته شدن دریچه‌های آئورت (A2) و پولمونر (P2) است. در حالت طبیعی، در هنگام دم، به دلیل افزایش بازگشت وریدی به بطن راست، تخلیه آن طولانی شده و P2 با تأخیر شنیده می‌شود (جداشدگی فیزیولوژیک). در بازدم این دو صدا بر هم منطبق می‌شوند.

جداشدگی پهن (Wide Splitting)

در این حالت، P2 هم در دم و هم در بازدم با فاصله از A2 شنیده می‌شود (در دم فاصله بیشتر می‌شود). علل آن شامل بلوک شاخه راست (RBBB)، تنگی پولمونر و نارسایی میترال است.

Fixed Splitting: جداشدگی پهنی که در تمام فازهای تنفس فاصله‌ای ثابت دارد؛ این یافته مشخصه نقص سپتوم دهلیزی (ASD) است.

جداشدگی معکوس (Paradoxical Splitting)

در اینجا A2 به قدری تأخیر دارد که بعد از P2 قرار می‌گیرد. در نتیجه برخلاف حالت طبیعی، در هنگام دم صداها به هم نزدیک شده (تک صدا) و در بازدم از هم جدا می‌شوند. علل شایع شامل بلوک شاخه چپ (LBBB)، تنگی شدید آئورت و HOCM است.

نوع جداشدگی	تغییر در دم	مثال
فیزیولوژیک	افزایش فاصله	نرمال
ثابت (Fixed)	بدون تغییر	ASD
معکوس (Paradoxical)	کاهش فاصله	LBBB, AS

واژگان کلیدی

A2: صدای بسته شدن دریچه آئورت که جزء اول صدای دوم قلب است
P2: صدای بسته شدن دریچه پولمونر که جزء دوم صدای دوم قلب است
LBBB: بلوک شاخه چپ قلب که باعث تأخیر در فعال‌سازی و انقباض بطن چپ می‌شود

اشتباه‌های رایج

اشتباه گرفتن علت جداشدگی معکوس و پهن: LBBB باعث معکوس و RBBB باعث جداشدگی پهن می‌شود.
تصور اینکه در ASD جداشدگی فقط در دم شنیده می‌شود؛ در ASD جداشدگی پهن و در هر دو فاز ثابت است.

جمع‌بندی این مفهوم

جداشدگی طبیعی S2 فقط در هنگام دم شنیده می‌شود.
جداشدگی ثابت و پهن S2 قوی‌ترین علامت بالینی برای تشخیص ASD است.
تنگی شدید دریچه آئورت به دلیل تأخیر در تخلیه بطن چپ، باعث جداشدگی معکوس (پارادوکسیکال) می‌شود.
در تنگی دریچه پولمونر، شدت P2 کاهش یافته و فاصله آن از A2 زیاد می‌شود (Wide Splitting).
بیماری‌های ایسکمیک قلب و ضربان‌سازهای بطن راست نیز می‌توانند الگوهای جداشدگی S2 را تغییر دهند.

نکتهٔ تکمیلی

چرا در ASD جداشدگی ثابت (Fixed) است؟ در نقص سپتوم دهلیزی، در هنگام دم بازگشت وریدی به دهلیز راست زیاد می‌شود، اما همزمان شانت چپ به راست (از دهلیز چپ) کم می‌شود. در بازدم، بازگشت وریدی کم می‌شود اما شانت زیاد می‌شود. در نتیجه، حجم کل خون در بطن راست در تمام فازهای تنفس ثابت می‌ماند و تأخیر در بسته شدن دریچه پولمونر همیشه به یک اندازه باقی می‌ماند.

بیماری‌های شایع دریچه‌ای و نقص‌های مادرزادی

شناخت تظاهرات بالینی بیماری‌های دریچه‌ای برای تشخیص صحیح ضروری است. دریچه میترال شایع‌ترین دریچه‌ای است که در تب روماتیسمی حاد (به صورت نارسایی) درگیر می‌شود. نارسایی مزمن میترال با سوفل هولوسیستولیک در آپکس شناخته می‌شود.

تنگی و نارسایی آئورت

تنگی آئورت با سه علامت آنژین، سنکوپ و تنگی نفس تظاهر می‌یابد و سوفل آن میدسیستولیک خشن با انتشار به carotid است. نارسایی آئورت (AR) موجب سوفل دیاستولیک کاهنده در فضای سوم چپ شده و می‌تواند باعث جابجایی PMI به سمت خارج (به دلیل هیپرتروفی اکسنتریک) گردد.

سندرم مارفان با نقص در پروتئین فیبریلین-۱، منجر به تضعیف دیواره آئورت و تشکیل آنوریسم و نارسایی ثانویه دریچه آئورت می‌گردد.

نقص‌های مادرزادی (ASD, VSD, PDA)

ASD با جداشدگی ثابت S2 و سوفل اجکشن در کانون پولمونر تظاهر می‌یابد. VSD سوفل هولوسیستولیک خشن در لبه چپ استرنوم دارد. PDA سوفل مداوم (ماشینری) در زیر کلاویکل چپ ایجاد می‌کند.

مثال بالینی: در نارسایی حاد دریچه تری‌کوسپید (مثلاً در آندوکاردیت معتادان تزریقی)، نبض سیستولیک روی کبد لمس می‌شود و سوفل با دم تقویت می‌گردد.

واژگان کلیدی

PMI: نقطه حداکثر ضربان قلب که جابجایی آن نشان‌دهنده بزرگ شدن بطن چپ است
Opening Snap: صدای دیاستولیک زودرس در تنگی میترال که فاصله آن با A2 شدت تنگی را نشان می‌دهد (هرچه کوتاه‌تر، شدیدتر)
کوارکتاسیون آئورت: تنگی بخشی از آئورت که اغلب با دریچه آئورت دولتی (Bicuspid) همراه است

اشتباه‌های رایج

باور به اینکه در تب روماتیسمی حاد تنگی میترال رخ می‌دهد؛ در فاز حاد نارسایی میترال رخ می‌دهد و تنگی عارضه مزمن (چندین سال بعد) است.
فراموش کردن ارتباط بین PDA و سوفل میددیاستولیک آپیکال؛ در PDA وسیع به دلیل افزایش جریان ریوی، سوفل میددیاستولیک میترال هم شنیده می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

تنگی میترال باعث صدای اول بلند (Loud S1) و سوفل رامبل دیاستولیک می‌شود.
نارسایی شدید تری‌کوسپید با موج V برجسته در گردن و نبض کبد همراه است.
ASD باعث افزایش جریان خون ریوی و سوفل میدسیستولیک در کانون پولمونر می‌شود.
در کاردیت روماتیسمی، درگیری ایزوله دریچه آئورت بسیار نادر است.
نشانه هومان (درد ساق در دورسی‌فلکشن) برای DVT مطرح شده اما حساسیت و ویژگی پایینی دارد.

نکتهٔ تکمیلی

سوفل 'Carey Coombs' یک سوفل میددیاستولیک گذرا در آپکس است که در طول فاز حاد تب روماتیسمی شنیده می‌شود. این سوفل ناشی از تنگی واقعی میترال نیست، بلکه به دلیل التهاب لبه‌های دریچه (Valvulitis) ایجاد می‌شود. تشخیص آن از سوفل تنگی میترال مزمن بسیار مهم است، زیرا این سوفل با بهبود التهاب ناپدید می‌گردد.

نارسایی قلبی و فیزیولوژی پایه

نارسایی قلبی وضعیتی است که در آن قلب قادر به تأمین خون کافی برای نیازهای متابولیک بدن نیست. برای ارزیابی شدت آن از طبقه‌بندی انجمن قلب نیویورک (NYHA) استفاده می‌شود که بر اساس محدودیت فعالیت بدنی است.

طبقه‌بندی NYHA

در کلاس III، بیمار با فعالیتی کمتر از حد معمول (مانند راه رفتن در مسافت کوتاه) دچار علامت می‌شود اما در استراحت راحت است. در کلاس IV، علائم حتی در حالت استراحت وجود دارند.

مکانیسم جبرانی اصلی: در فعالیت بدنی فرد سالم، افزایش تعداد ضربان قلب (HR) مهم‌ترین عامل افزایش برون‌ده قلبی است.

علائم فیزیکی مهم

نارسایی قلبی می‌تواند با ادم اندام تحتانی، هپاتومگالی و جابجایی ضربه نوک قلب (PMI) تظاهر یابد. در معاینه عروقی، حضور پالسوس آلترنانس همیشه نشان‌دهنده نارسایی شدید سیستولیک بطن چپ است. همچنین، هیپرتانسیون سیستمیک با افزایش پس‌لود (Afterload) فشار زیادی به بطن چپ وارد می‌کند.

مثال: بیماری که هنگام پوشیدن لباس یا فعالیت‌های بسیار سبک منزل دچار تنگی نفس می‌شود، در کلاس III طبقه‌بندی NYHA قرار می‌گیرد.

واژگان کلیدی

NYHA Class III: محدودیت شدید فعالیت؛ بیمار با فعالیتی کمتر از معمول علامت‌دار می‌شود
پس‌لود (Afterload): مقاومتی که بطن باید برای خروج خون بر آن غلبه کند (مانند فشار خون بالا)
هیپوتانسیون ارتوستاتیک: افت فشار سیستولیک بیش از ۲۰ یا دیاستولیک بیش از ۱۰ واحد طی ۳ دقیقه پس از ایستادن

اشتباه‌های رایج

اشتباه در تشخیص کلاس III و IV: تنگی نفس در استراحت مختص کلاس IV است، در حالیکه کلاس III فقط در فعالیت (هرچند سبک) علامت دارد.
تصور اینکه فشار خون بالا پره‌لود را زیاد می‌کند؛ فشار خون بالا تأثیری بر پره‌لود ندارد و مستقیماً افترلود را زیاد می‌کند.

جمع‌بندی این مفهوم

افزایش ضربان قلب عامل اصلی افزایش برون‌ده قلبی در حین ورزش در افراد سالم است.
کلاس‌بندی NYHA ابزاری استاندارد برای پیگیری پاسخ به درمان در نارسایی قلبی است.
پالسوس آلترنانس و صدای S3 دو یافته کلاسیک در نارسایی قلبی پیشرفته هستند.
هیپوتانسیون ارتوستاتیک می‌تواند ناشی از کم‌آبی بدن یا داروهای درمان نارسایی قلبی باشد.
کلابینگ انگشتان می‌تواند نشانه بیماری‌های قلبی سیانوتیک یا آندوکاردیت مزمن باشد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که پروتکل سنجش هیپوتانسیون ارتوستاتیک بر 'زمان' تأکید دارد. بیمار باید ابتدا حداقل ۵ دقیقه در حالت خوابیده باشد و سپس اندازه‌گیری‌ها بلافاصله و نهایتاً تا ۳ دقیقه پس از ایستادن تکرار شود. افت فشار در لحظه اول ممکن است فیزیولوژیک باشد، اما پایداری آن تا ۳ دقیقه نشانه اختلال در سیستم عصبی خودمختار (Autonomic) است.

معاینه ورید ژوگولار (JVP)

تغییرات پاتولوژیک امواج

نزول‌های x و y

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

صداهای پاتولوژیک قلب (S3, S4) و صداهای اضافی

صدای چهارم قلب (S4)

صداهای خاص دیاستولیک و سیستولیک

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

سوفل‌های قلبی و طبقه‌بندی آن‌ها

سوفل‌های هولوسیستولیک و میدسیستولیک

سوفل‌های مداوم و پیوسته

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

تغییرات نبض شریانی در بیماری‌های قلبی

نبض‌های با دو قله

تغییرات نامنظم نبض

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

پالس پارادوکسوس (Pulsus Paradoxus)

مکانیسم و اندازه‌گیری

علل بالینی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

مانورهای بالینی و تأثیر بر سوفل‌ها

مانور والسالوا و ایستادن

مانورهای افزایش دهنده حجم (چمباتمه و Handgrip)

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

جداشدگی صدای دوم (S2 Splitting)

جداشدگی پهن (Wide Splitting)

جداشدگی معکوس (Paradoxical Splitting)

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

بیماری‌های شایع دریچه‌ای و نقص‌های مادرزادی

تنگی و نارسایی آئورت

نقص‌های مادرزادی (ASD, VSD, PDA)

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

نارسایی قلبی و فیزیولوژی پایه

طبقه‌بندی NYHA

علائم فیزیکی مهم

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

در قلب چه می‌بینیم؟

JVP و فشار وریدی مرکزی

صداهای قلب و جداشدگی S2

سوفل‌ها و مانورهای تشخیصی

نبض شریانی و پالس پارادوکسوس

بیماری‌های دریچه‌ای و نارسایی قلب

نکات کلیدی

خودت را بسنج