خونریزی گوارشی

ارزیابی اولیه و احیای همودینامیک

در مواجهه با هر بیمار مشکوک به خونریزی گوارشی حاد، اولین و حیاتی‌ترین گام، ارزیابی وضعیت همودینامیک و احیای بیمار است. برخلاف تصور رایج، سطح هموگلوبین (Hb) شاخص دقیقی برای ارزیابی شدت خونریزی در فاز حاد نیست؛ زیرا به دلیل از دست دادن همزمان پلاسما و گلبول‌های قرمز، غلظت آن ممکن است تا ساعت‌ها طبیعی باقی بماند.

شاخص‌های طلایی ارزیابی

بهترین روش برای تخمین میزان خون از دست رفته، بررسی فشار خون و ضربان قلب است. وجود تاکی‌کاردی در حالت استراحت یا افت فشار خون وضعیتی (Orthostatic Hypotension) نشان‌دهنده کاهش حجم داخل عروقی است. در صورت ناپایداری همودینامیک، اولویت مطلق با بازگرداندن حجم خون است.

بررسی وضعیت همودینامیک (فشارخون و نبض) بهترین روش ارزیابی شدت خونریزی در فاز حاد است، نه میزان هموگلوبین اولیه.

اقدامات احیا

احیا شامل ایجاد دو دسترسی وریدی (IV Line) با قطر بزرگ و شروع سریع مایع‌درمانی با کریستالوئیدهای ایزوتونیک مانند نرمال سالین است. در مورد تزریق خون (Packed RBC)، آستانه استاندارد در بیماران پایدار، Hb کمتر از ۷g/dL است، مگر در موارد خاص مانند بیماران کرونری که آستانه بالاتری (حدود ۸g/dL) در نظر گرفته می‌شود.

در بیمار دچار ملنا و هیپوتانسیون ارتوستاتیک، نخستین اقدام گرفتن رگ و تجویز سریع نرمال سالین وریدی برای تثبیت وضعیت پیش از هرگونه اقدام تشخیصی است.

واژگان کلیدی

همودینامیک: مجموعه شاخص‌های مربوط به گردش خون شامل فشار خون و ضربان قلب
کریستالوئید ایزوتونیک: محلول‌های وریدی مانند نرمال سالین که غلظت اسمزی مشابه خون دارند و برای جبران حجم استفاده می‌شوند

اشتباه‌های رایج

اعتماد به طبیعی بودن هموگلوبین در ساعات اول خونریزی؛ باید دانست که افت Hb با تاخیر و پس از شیفت مایعات رخ می‌دهد.
شروع اقدامات تشخیصی (مثل آندوسکوپی) قبل از پایدار کردن وضعیت همودینامیک بیمار با مایعات وریدی.

جمع‌بندی این مفهوم

ارزیابی علائم حیاتی (فشار خون و ضربان قلب) اولین قدم در برخورد با خونریزی گوارشی است.
سطح هموگلوبین اولیه در خونریزی حاد ممکن است به طور کاذبی طبیعی گزارش شود.
احیای حجم با کریستالوئیدهای ایزوتونیک مانند نرمال سالین اولویت درمانی دارد.
آستانه عمومی برای تزریق خون در بیماران بدون بیماری قلبی، هموگلوبین کمتر از ۷g/dL است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در خونریزی‌های شدید، نسبت BUN به کراتینین اغلب افزایش یافته و به بیش از ۲۰:۱ می‌رسد. این موضوع همیشه به معنای نارسایی کلیه نیست، بلکه به دلیل هضم پروتئین‌های خون در روده و بازجذب اوره (ازوتمی پره‌رنال) رخ می‌دهد.

تشخیص افتراقی و الگوریتم تشخیصی خونریزی

تشخیص منشأ خونریزی (فوقانی در مقابل تحتانی) بر اساس تظاهرات بالینی صورت می‌گیرد. هماتمز (استفراغ خونی) و ملنا (مدفوع سیاه و قیری) نشانه‌های کلاسیک خونریزی فوقانی هستند. ملنا نشان می‌دهد خون حداقل ۱۴ ساعت در مجرا باقی مانده است.

اهمیت هماتوشزی

هماتوشزی (دفع خون روشن از رکتوم) معمولاً منشأ تحتانی دارد، اما یک نکته حیاتی وجود دارد: هماتوشزی همراه با افت فشار خون یا ناپایداری همودینامیک باید به عنوان خونریزی شدید دستگاه گوارش فوقانی در نظر گرفته شود. در این حالت خون با سرعت زیاد عبور کرده و فرصت تغییر رنگ پیدا نمی‌کند.

یافته بالینی	منشأ احتمالی	اقدام تشخیصی اولیه
ملنا	فوقانی	آندوسکوپی (EGD)
هماتوشزی + پایدار	تحتانی	کولونوسکوپی
هماتوشزی + شوک	فوقانی (شدید)	آندوسکوپی (EGD)

تست‌های غربالگری و خون مخفی

در بیماران بالای ۴۰ سال یا مبتلا به آنمی فقر آهن، حتی اگر تست گایاک (Guaiac) منفی باشد، انجام کولونوسکوپی برای رد بدخیمی‌های کولورکتال ضروری است. وجود همورویید نباید پزشک را از بررسی کامل روده بزرگ منصرف کند.

در یک بیمار ۶۵ ساله با آنمی فقر آهن و علایم قلبی، ابتدا باید آنمی را با تزریق خون اصلاح کرد و سپس حتماً کولونوسکوپی و آندوسکوپی برای یافتن منشأ خونریزی مزمن (مانند سرطان) انجام داد.

واژگان کلیدی

ملنا (Melena): مدفوع سیاه، براق و بدبو ناشی از هضم خون در دستگاه گوارش فوقانی
هماتوشزی (Hematochezia): دفع خون روشن یا زرشکی از مقعد که معمولاً منشأ تحتانی دارد
تست گایاک (Guaiac Test): روشی برای شناسایی خون مخفی در مدفوع که در صورت مثبت بودن، بررسی‌های تهاجمی‌تر را ایجاب می‌کند

اشتباه‌های رایج

فرض کردن اینکه هرگونه هماتوشزی حتماً مربوط به روده بزرگ است؛ در صورت وجود شوک، منشأ فوقانی محتمل‌تر است.
نادیده گرفتن آنمی فقر آهن در مردان یا زنان یائسه به بهانه منفی بودن تست خون مخفی یا وجود همورویید.

جمع‌بندی این مفهوم

ملنا نشان‌دهنده توقف حداقل ۱۴ ساعته خون در مجرا و منشأ فوقانی است.
هماتوشزی همراه با افت فشار خون، اندیکاسیون قطعی برای شروع با آندوسکوپی فوقانی است.
آنمی فقر آهن در بزرگسالان نیازمند بررسی کامل دستگاه گوارش (کولونوسکوپی) است.
تشخیص همورویید در معاینه، نباید مانع بررسی‌های تشخیصی برای رد سرطان کولون شود.

نکتهٔ تکمیلی

آیا می‌دانستید خونریزی‌های گوارشی که منشأ آن‌ها در روده باریک است و با آندوسکوپی و کولونوسکوپی معمول پیدا نمی‌شوند، «خونریزی مبهم» (Obscure GI Bleeding) نامیده می‌شوند؟ در این موارد، اگر بیمار ناپایدار باشد، آنژیوگرافی و در صورت پایداری، کپسول آندوسکوپی روش‌های انتخابی بعدی هستند.

مدیریت زخم پپتیک و هلیکوباکتر پیلوری

زخم پپتیک شایع‌ترین علت خونریزی گوارشی فوقانی است. مدیریت این بیماران بر اساس یافته‌های آندوسکوپیک (طبقه‌بندی Forrest) متفاوت است. زخم‌های پرخطر شامل خونریزی فعال یا رگ قابل مشاهده (Visible Vessel) هستند که نیاز به مداخله آندوسکوپیک و تجویز PPI وریدی (مانند پنتوپرازول) دارند.

طبقه‌بندی و ریسک عود

زخم‌هایی با لخته چسبیده (Adherent Clot) در دسته ریسک متوسط قرار دارند و معمولاً نیاز به ۷۲ ساعت بستری، NPO بودن و PPI وریدی دارند. در مقابل، زخم‌های با قاعده تمیز (Clean Base) یا لکه پیگمانته مسطح بسیار کم‌خطر بوده و می‌توان بیمار را با داروهای خوراکی ترخیص کرد.

در زخم‌های با قاعده تمیز، نیاز به درمان آندوسکوپیک یا PPI وریدی نیست و بیمار با PPI خوراکی مرخص می‌شود.

نقش هلیکوباکتر پیلوری و NSAID

بررسی و ریشه‌کنی H. pylori در تمام این بیماران (حتی با زخم قاعده تمیز) برای جلوگیری از عود ضروری است. اگر علت زخم مصرف NSAID نباشد و باکتری هم منفی باشد (زخم ایدیوپاتیک)، بیمار باید PPI را به مدت نامحدود ادامه دهد.

اگر بیماری به دلیل مصرف آسپیرین دچار خونریزی زخم پپتیک شود، نباید دارو را برای همیشه قطع کرد؛ بلکه باید حداکثر طی ۷ روز پس از کنترل خونریزی، آسپیرین را همراه با PPI مجدداً شروع کرد.

واژگان کلیدی

زخم با قاعده تمیز (Clean Base): زخمی که در کف آن لخته یا خونریزی دیده نمی‌شود و ریسک عود بسیار پایینی دارد
تست اوره‌آز سریع (RUT): تست تشخیصی برای هلیکوباکتر پیلوری که روی نمونه بیوپسی معده حین آندوسکوپی انجام می‌شود

اشتباه‌های رایج

تجویز PPI وریدی یا بستری طولانی برای زخم‌های با قاعده تمیز؛ این کار غیرضروری است.
قطع دایمی آسپیرین در بیماران قلبی؛ آسپیرین باید ظرف یک هفته مجدداً شروع شود.
باور به اینکه تعویض NSAID خوراکی با شیاف خطر زخم را کم می‌کند؛ آسیب NSAIDها سیستمیک است.

جمع‌بندی این مفهوم

خونریزی فعال و رگ قابل مشاهده اندیکاسیون قطعی درمان آندوسکوپیک و PPI وریدی هستند.
لخته چسبیده به زخم نیاز به ۳ روز بستری و PPI وریدی دارد.
ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری (درمان ۱۴ روزه) خطر عود خونریزی را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد.
زخم‌های معده (برخلاف دوازدهه) به دلیل احتمال بدخیمی همیشه نیاز به بیوپسی و آندوسکوپی پیگیری دارند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که زخم‌های دوازدهه (Duodenal Ulcer) تقریباً هیچ‌گاه سرطانی نمی‌شوند، به همین دلیل بیوپسی روتین از آن‌ها توصیه نمی‌شود. اما زخم‌های معده (Gastric Ulcer) حتماً باید بیوپسی شوند و حتی پس از اتمام درمان، آندوسکوپی مجدد برای اطمینان از بهبودی کامل الزامی است.

خونریزی واریسی و هیپرتانسیون پورتال

خونریزی از واریس‌های مری جدی‌ترین و بدخیم‌ترین نوع خونریزی گوارشی است که اغلب در بیماران سیروتیک دیده می‌شود. وجود آسیت و ادم همراه با هماتمز شدید، تشخیص واریس را تقویت می‌کند. به دلیل ریسک بالای عفونت، تمام این بیماران باید آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (مانند کینولون یا سفتریاکسون) دریافت کنند.

درمان دارویی و آندوسکوپیک

داروی انتخابی در فاز حاد، اکترئوتید (۵۰ میکروگرم بولوس و سپس ۵۰ میکروگرم بر ساعت) است. توجه داشته باشید که بتا-بلاکرهایی مانند پروپرانولول هیچ نقشی در خونریزی حاد ندارند و فقط برای پیشگیری از عود استفاده می‌شوند. روش آندوسکوپیک ارجح، باند لیگاسیون (EVL) است.

ویژگی	پروپرانولول	اکترئوتید
کاربرد اصلی	پیشگیری	درمان حاد
مکانیسم	کاهش دائمی فشار	انقباض عروق احشایی
زمان شروع	پس از پایداری	بدواً در اورژانس

مداخلات پیشرفته

در موارد مقاوم به درمان یا در بیماران بسیار بدحال (Child C)، انجام TIPS در اوایل بستری توصیه می‌شود.

ترکیب باند لیگاسیون و اکترئوتید ارجح‌ترین پروتکل درمانی برای خونریزی واریسی فعال است.

واژگان کلیدی

اکترئوتید (Octreotide): آنالوگ سوماتواستاتین که با انقباض عروق احشایی، فشار پورت را کاهش می‌دهد
TIPS: ایجاد شانت داخل کبدی بین ورید پورت و ورید سیستمیک برای کاهش فشار پورتال
باند لیگاسیون (Ligation): بستن رگ‌های واریسی با استفاده از حلقه‌های کشی مخصوص از طریق آندوسکوپی

اشتباه‌های رایج

استفاده از پروپرانولول برای متوقف کردن خونریزی فعال واریسی؛ این دارو فقط پیشگیری‌کننده است.
عدم تجویز آنتی‌بیوتیک در بیماران سیروتیک دچار خونریزی؛ این بیماران به شدت مستعد SBP هستند.

جمع‌بندی این مفهوم

خونریزی واریسی بدترین پیش‌آگهی را در بین خونریزی‌های فوقانی دارد.
آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک بخشی جدایی‌ناپذیر از درمان بیماران سیروتیک دچار خونریزی است.
اکترئوتید بر وازوپرسین و باند لیگاسیون بر اسکلروتراپی ارجحیت دارد.
TIPS روش انتخابی برای موارد مقاوم به درمان آندوسکوپیک یا بیماران لیست انتظار پیوند کبد است.

نکتهٔ تکمیلی

بسیاری از پزشکان فراموش می‌کنند که بهترین راه برای پیشگیری از عود خونریزی واریسی در درازمدت، استفاده ترکیبی از دارو (پروپرانولول) و روش آندوسکوپیک (لیگاسیون) است. این ترکیب بسیار موثرتر از انجام هر یک به تنهایی است.

سندرم مالوری-ویس و ضایعات خاص

سندرم مالوری-ویس (Mallory-Weiss) شامل پارگی‌های طولی مخاطی است که معمولاً به دنبال تهوع و استفراغ شدید، سرفه یا فشار ناگهانی داخل شکمی ایجاد می‌شود. این ضایعات عمدتاً در سوی معده (Gastric side) محل اتصال مری به معده قرار دارند.

تظاهرات بالینی و مدیریت

این سندرم شایع‌ترین علت خونریزی گوارشی در دوران بارداری (به دلیل استفراغ‌های بارداری) و در افراد الکلی است. منشأ خونریزی برخلاف واریس، شریانی است، اما خوشبختانه ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد خود به خود متوقف می‌شوند و تنها به کنترل استفراغ و درمان حمایتی نیاز دارند.

در صورت مشاهده پارگی مالوری-ویس بدون خونریزی فعال در آندوسکوپی، بیمار نیاز به اقدام خاصی نداشته و قابل ترخیص است.

افتراق حیاتی

باید مالوری-ویس را از سندرم بورهاو (Boerhaave) افتراق داد؛ بورهاو پارگی تمام‌ضخامت مری است که با درد شدید قفسه سینه همراه بوده و یک اورژانس جراحی است.

یک مرد جوان پس از استفراغ‌های مکرر متعاقب مصرف الکل دچار هماتمز می‌شود؛ احتمال مالوری-ویس بسیار بالاست. اما اگر دچار درد قفسه سینه شود، باید به پارگی کامل مری (بورهاو) شک کرد.

واژگان کلیدی

سندرم بورهاو: پارگی کامل و تمام‌ضخامت دیواره مری که منجر به مدیاستینیت می‌شود
اغ زدن (Retching): حرکات انقباضی معده و مری پیش از استفراغ که عامل اصلی ایجاد پارگی‌های مالوری-ویس است

اشتباه‌های رایج

اشتباه گرفتن محل پارگی؛ پارگی مالوری-ویس در سمت معده (گاستریک) اتصال GE است، نه سمت مری.
بستری طولانی در ICU برای مالوری-ویس؛ اگر خونریزی با آندوسکوپی کنترل شود، ۱-۲ روز بستری در بخش کافی است.

جمع‌بندی این مفهوم

مالوری-ویس ناشی از پارگی مخاطی در سمت معده (اطراف اتصال GE) است.
شایع‌ترین علت استفراغ خونی (هماتمز) در بارداری است.
منشأ خونریزی در این سندرم شریانی است اما اغلب خودبه‌خود متوقف می‌شود.
اگر آندوسکوپی خونریزی فعال را نشان ندهد، نیازی به درمان آندوسکوپیک یا بستری نیست.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در کودکان، یکی از علل مهم خونریزی گوارشی بدون درد، دیورتیکول مکل است. این دیورتیکول گاهی حاوی مخاط اکتوپیک معده است که اسید تولید کرده و باعث زخم روده می‌شود. بهترین راه تشخیص آن در کودکان اسکن تکنیسیوم است.

خونریزی تحتانی، دیورتیکول و آنژیودیسپلازی

خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی (LGI) اغلب به صورت هماتوشزی تظاهر می‌کند. در افراد بالای ۶۰ سال، دیورتیکولوز شایع‌ترین علت هماتوشزی شدید و بدون درد است. این دیورتیکول‌ها در سمت چپ (سیگموئید) شایع‌ترند اما خونریزی آن‌ها اغلب از کولون راست منشأ می‌گیرد.

دیورتیکولوز و آنژیودیسپلازی

خونریزی دیورتیکولی در ۸۰٪ موارد به صورت خود به خودی متوقف می‌شود و در موارد غیرعودکننده، نیازی به جراحی (همی‌کولکتومی) نیست. آنژیودیسپلازی دیگر علت مهم خونریزی (به ویژه مزمن) در مسن‌ترهاست که شامل اتساع عروق مخاطی در سکوم و کولون راست بوده و در بیماری‌های قلبی و کلیوی شایع‌تر است.

دیورتیکولوز کولون شایع‌ترین علت هماتوشزی در افراد بالای ۶۰ سال است و معمولاً خودبه‌خود متوقف می‌شود.

مدیریت و پروتکل تشخیصی

در خونریزی تحتانی حاد، اگر بیمار ناپایدار باشد، ابتدا آندوسکوپی فوقانی سلب مسئولیت می‌کند. اگر بیمار پایدار باشد، کولونوسکوپی روش انتخابی است. در موارد خونریزی بسیار شدید که محل آن در CT یا آنژیو مشخص شده، کولونوسکوپی سریعاً برای کوتر کردن رگ انجام می‌شود.

بیمار ۷۰ ساله‌ای با سابقه یبوست طولانی و دفع ناگهانی حجم زیادی خون روشن بدون درد مراجعه می‌کند؛ محتمل‌ترین تشخیص خونریزی دیورتیکولی است.

واژگان کلیدی

دیورتیکولوز: حفره‌های کوچکی در دیواره کولون که می‌تواند باعث خونریزی حجیم شود
آنژیودیسپلازی: ناهنجاری‌های عروقی اکتاتیک در مخاط دستگاه گوارش
همی‌کولکتومی: برداشتن نیمی از روده بزرگ از طریق جراحی

اشتباه‌های رایج

باور به اینکه دیورتیکول در افراد مبتلا به تصلب شرایین کمتر است؛ برعکس، آترواسکلروز یک ریسک فاکتور است.
جراحی سریع در اولین اپیزود خونریزی دیورتیکولی که متوقف شده است؛ این موارد معمولاً با تحت نظر گرفتن مدیریت می‌شوند.

جمع‌بندی این مفهوم

دیورتیکولوز شایع‌ترین علت هماتوشزی شدید بدون درد در سالمندان است.
خونریزی دیورتیکولی معمولاً از کولون راست منشأ گرفته و در ۸۰٪ موارد خودبه‌خود متوقف می‌شود.
سیگموئید شایع‌ترین محل وجود دیورتیکول است.
آنژیودیسپلازی‌ها عمدتاً در سکوم و کولون راست قرار داشته و با پیری در ارتباط هستند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که آنژیودیسپلازی‌ها با سندرم CREST و تنگی دریچه آئورت (سندرم Heyde) در ارتباط هستند. بنابراین در یک بیمار سالمند مبتلا به آنمی مزمن، همیشه باید به دنبال سوفل قلبی یا علائم پوستی خاص گشت.

ارزیابی اولیه و احیای همودینامیک

شاخص‌های طلایی ارزیابی

اقدامات احیا

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

تشخیص افتراقی و الگوریتم تشخیصی خونریزی

اهمیت هماتوشزی

تست‌های غربالگری و خون مخفی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

مدیریت زخم پپتیک و هلیکوباکتر پیلوری

طبقه‌بندی و ریسک عود

نقش هلیکوباکتر پیلوری و NSAID

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

خونریزی واریسی و هیپرتانسیون پورتال

درمان دارویی و آندوسکوپیک

مداخلات پیشرفته

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

سندرم مالوری-ویس و ضایعات خاص

تظاهرات بالینی و مدیریت

افتراق حیاتی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

خونریزی تحتانی، دیورتیکول و آنژیودیسپلازی

دیورتیکولوز و آنژیودیسپلازی

مدیریت و پروتکل تشخیصی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

خون در کار است — سریع عمل کن!

احیا پیش از هر اقدام

ملنا، هماتوشزی یا هماتمز؟

زخم پپتیک و هلیکوباکتر

واریس مری و سیروز

ضایعات خاص: مالوری‌ویس و تحتانی

نکات کلیدی و تله‌های امتحانی

خودت را بسنج

درس‌های دیگر این بخش · گوارش