سوء جذب

7 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

بیماری سلیاک: پاتوژنز و ژنتیک

بیماری سلیاک (آنتروپاتی حساس به گلوتن) یک اختلال خودایمنی روده کوچک است که در افراد مستعد ژنتیکی به دنبال مصرف گلوتن (پروتئین موجود در گندم، جو و چاودار) ایجاد می‌شود. واکنش ایمنی ناشی از گلوتن منجر به تخریب مخاط روده و بروز سندرم سوء جذب می‌گردد.

زمینه ژنتیکی

استعداد ژنتیکی به سلیاک ارتباط بسیار قوی با آلل‌های HLA-DQ2 و HLA-DQ8 دارد. تقریباً ۹۵٪ بیماران حامل HLA-DQ2 بوده و سایر بیماران (به‌ویژه آن‌هایی که DQ2 منفی هستند) حامل HLA-DQ8 می‌باشند.

وجود آلل‌های HLA-DQ2 یا HLA-DQ8 برای ابتلا به سلیاک ضروری است، اما به تنهایی برای تشخیص کافی نیست؛ فقدان این آلل‌ها ارزش پیش‌گویی‌کننده منفی بالایی دارد و بیماری را رد می‌کند.

مکانیسم ایجاد اسهال و آسیب مخاطی

اسهال در سلیاک چندعاملی است: ۱) استئاتوره (سوء جذب چربی ناشی از آتروفی پرزها)، ۲) کمبود لاکتاز ثانویه (به دلیل آسیب به Brush border)، ۳) سوء جذب اسیدهای صفراوی و ۴) ترشح فعال مایع به دلیل هیپرپلازی کریپت‌ها. مصرف غلاتی مانند ذرت که فاقد گلوتن هستند، برای این بیماران بلامانع است.

واژگان کلیدی

گلوتن
پروتئینی در گندم، جو و چاودار که محرک پاسخ ایمنی در بیماری سلیاک است.
HLA-DQ2/DQ8
آلل‌های سیستم MHC که نشان‌دهنده استعداد اصلی ژنتیکی برای بیماری سلیاک هستند.
هیپرپلازی کریپت
افزایش تکثیر سلولی در غدد کریپت روده که تلاشی جبرانی برای جایگزینی سلول‌های آسیب‌دیده پرزهاست.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن همراهی HLA: بیماری سلیاک با HLA-DQ2/DQ8 مرتبط است، نه HLA-B27 (مرتبط با اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها) یا HLA-B51 (مرتبط با بیماری بهجت).
  • تصور اینکه درگیری اصلی در ایلئوم است؛ سلیاک عمدتاً ابتدای روده باریک (دوازدهه و ژژنوم) را درگیر می‌کند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • سلیاک یک بیماری خودایمنی روده باریک ناشی از حساسیت به گلوتن است.
  • ارتباط ژنتیکی بسیار قوی با آلل‌های HLA-DQ2 و HLA-DQ8 دارد.
  • مکانیسم اسهال شامل استئاتوره، کمبود ثانویه لاکتاز و ترشح مایع از کریپت‌ها است.
  • درمان قطعی و مادام‌العمر آن حذف کامل گندم، جو و چاودار از رژیم غذایی است.
  • غلات فاقد گلوتن مانند ذرت برای این بیماران ایمن و مجاز محسوب می‌شوند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که ارزش تست ژنتیک HLA در سلیاک بیشتر در «رد کردن» بیماری است تا تایید آن. حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد جمعیت عمومی ممکن است حامل این ژن‌ها باشند اما هرگز به سلیاک مبتلا نشوند. بنابراین اگر فردی علائم مشکوک داشته باشد اما DQ2 و DQ8 او منفی باشد، پزشک با اطمینان نزدیک به ۱۰۰ درصد می‌تواند سلیاک را از لیست تشخیص‌های احتمالی حذف کند.

تشخیص و تظاهرات بالینی سلیاک

بیماری سلیاک با تظاهرات گوارشی و خارج‌روده‌ای متنوعی همراه است. تشخیص بر پایه سه رکن سرولوژی، بیوپسی و پاسخ به رژیم غذایی استوار است.

تظاهرات بالینی و همراهی‌ها

علائم کلاسیک شامل اسهال مزمن، نفخ و کاهش وزن است. تظاهرات خارج‌روده‌ای شامل آنمی فقر آهن (شایع‌ترین علامت در بزرگسالان)، استئومالاسی (ناشی از سوء جذب ویتامین D و کلسیم که با هیپوکلسمی، هیپوفسفاتمی و افزایش PTH همراه است) و درماتیت هرپتیفرم می‌باشد. سلیاک با سایر بیماری‌های خودایمنی مانند دیابت تیپ ۱ و تیروئیدیت هاشیموتو همراهی زیادی دارد.

برای مثال، در یک بیمار مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو که دچار آنمی کمبود آهن مقاوم به درمان و درد استخوانی شده است، باید فوراً به بیماری سلیاک و استئومالاسی ناشی از آن مشکوک شد.

تست‌های سرولوژیک

۱) Anti-TTG (IgA): حساس‌ترین تست غربالگری اولیه. ۲) Anti-EMA (IgA): اختصاصی‌ترین تست که در تایید تشخیص بسیار ارزشمند است. ۳) DGP (IgA/IgG): آنتی‌بادی علیه گلیادین دآمیده که حساسیت بالایی دارد.

بیوپسی و پیگیری

یافته‌های پاتولوژیک شامل آتروفی ویلوس (صاف شدن پرزها)، هیپرپلازی کریپت و لنفوسیتوز داخل اپیتلیال است. در بزرگسالان، بهبود علائم با رژیم فاقد گلوتن تشخیص را اثبات می‌کند و بیوپسی مجدد برای تایید بهبودی هیستولوژیک ضروری نیست.

تست سرولوژیویژگی اصلی
Anti-TTGحساسیت بالا/غربالگری
EMAاختصاصیت بسیار بالا
DGPمفید در کمبود IgA

واژگان کلیدی

Anti-TTG
آنتی‌بادی علیه آنزیم ترانس‌گلوتامیناز بافتی، مارکر کلیدی تشخیصی سلیاک.
درماتیت هرپتیفرم
تظاهر پوستی اختصاصی سلیاک به صورت ضایعات خارش‌دار و قرینه روی سطوح اکستانسور.
استئومالاسی
نرم شدن استخوان‌ها به دلیل اختلال در معدنی شدن ناشی از سوء جذب کلسیم و ویتامین D.

اشتباه‌های رایج

  • بیوپسی به تنهایی همیشه تشخیصی (Diagnostic) نیست و باید در کنار سرولوژی تفسیر شود؛ زیرا آتروفی ویلوس در بیماری‌های دیگر هم دیده می‌شود.
  • اشتباه در تفسیر آزمایشگاه: هیپوفسفاتمی و افزایش PTH در سلیاک نشان‌دهنده «هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه» است، نه اولیه.
  • پیشنهاد بیوپسی به عنوان اولین گام غربالگری در بستگان بدون علامت غلط است؛ ابتدا باید تست‌های سرولوژیک انجام شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • تشخیص سلیاک شامل تست‌های سرولوژیک (Anti-TTG و EMA) و بیوپسی روده است.
  • آتروفی ویلوس، هیپرپلازی کریپت و افزایش لنفوسیت‌ها تریاد هیستولوژیک کلاسیک هستند.
  • آنمی فقر آهن و استئومالاسی از تظاهرات شایع سوء جذب در این بیماری می‌باشند.
  • سلیاک با دیابت نوع ۱ و تیروئیدیت هاشیموتو همراهی شناخته شده‌ای دارد.
  • رعایت رژیم فاقد گلوتن خطر ابتلا به لنفوم T-cell روده را کاهش می‌دهد.

نکتهٔ تکمیلی

درماتیت هرپتیفرم را اغلب «سلیاک پوست» می‌نامند. جالب است که بسیاری از افرادی که با این ضایعات پوستی خارش‌دار مراجعه می‌کنند، هیچ علامت گوارشی ندارند، اما تقریباً ۱۰۰٪ آن‌ها در بیوپسی روده، آسیب‌های مخاطی سلیاک را نشان می‌دهند. تشخیص این بیماری پوستی با مشاهده رسوبات گرانولار IgA در پاپیلای درم انجام می‌شود و درمان آن همان رژیم سخت‌گیرانه فاقد گلوتن است.

ارزیابی سوء جذب با تست D-Xylose و اقدامات تشخیصی

تست D-Xylose ابزاری کلیدی برای ارزیابی عملکرد جذب مخاط روده کوچک است. دی-گزیلوز پنتوزی است که بدون نیاز به آنزیم‌های پانکراس مستقیماً جذب شده و در ادرار دفع می‌شود.

تفسیر نتایج تست D-Xylose

نتیجه طبیعی تست نشان می‌دهد مخاط روده سالم است و سوء جذب (مانند استئاتوره) احتمالاً ناشی از نارسایی پانکراس (سوء هضم) است. در مقابل، نتیجه غیرطبیعی (کاهش جذب/دفع) نشان‌دهنده بیماری مخاط روده (مانند سلیاک) یا سندرم رشد بیش از حد باکتری (BOS) است.

ادم محیطی شدید و آسیت می‌توانند به طور کاذب باعث غیرطبیعی شدن تست D-Xylose شوند (به دلیل اختلال در دفع ادراری)، حتی اگر جذب مخاطی سالم باشد.

افتراق سوء جذب از سوء هضم

در بیمار با استئاتوره و تست D-Xylose طبیعی، اقدام بعدی بررسی عملکرد پانکراس است (مانند عکس ساده شکم برای کلسیفیکاسیون پانکراس یا تست الاستاز مدفوع). اگر تست غیرطبیعی باشد، برای افتراق سلیاک از BOS، انجام تست تنفسی هیدروژن یا ۱۴C-xylose توصیه می‌شود.

بیماریتست D-Xylose
نارسایی پانکراسطبیعی ✓
بیماری سلیاکغیرطبیعی ✗
سندرم BOSغیرطبیعی ✗

آنمی کمبود آهن در مردان و زنان یائسه همواره به بررسی تهاجمی (کولونوسکوپی و آندوسکوپی) نیاز دارد، حتی اگر تست گایاک منفی باشد.

واژگان کلیدی

D-Xylose
یک قند پنج کربنه که برای تست ظرفیت جذبی مخاط روده باریک استفاده می‌شود.
استئاتوره
دفع بیش از حد چربی در مدفوع که با مدفوع چرب، حجیم و بدبو مشخص می‌شود.
الاستاز مدفوع
مارکری اختصاصی برای ارزیابی عملکرد اگزوکرین (آنزیمی) پانکراس.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن علت غیرطبیعی شدن تست: باکتری‌ها در BOS دی-گزیلوز را متابولیزه می‌کنند و باعث کاهش دفع ادراری آن می‌شوند.
  • پیشنهاد بیوپسی در زمان تست D-Xylose طبیعی غلط است؛ بیوپسی برای زمانی است که تست غیرطبیعی و شک به بیماری مخاطی وجود دارد.
  • نادیده گرفتن آنمی فقر آهن با گایاک منفی؛ عدم وجود خون مخفی در مدفوع نیاز به کولونوسکوپی را رد نمی‌کند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • تست D-Xylose برای افتراق بیماری مخاط روده از نارسایی پانکراس به کار می‌رود.
  • در نارسایی پانکراس، تست D-Xylose طبیعی است اما الاستاز مدفوع کاهش می‌یابد.
  • بیماری مخاطی روده و سندرم BOS باعث غیرطبیعی شدن تست D-Xylose می‌شوند.
  • شرایطی مانند آسیت و ادم شدید می‌توانند منجر به نتایج کاذب و غیرطبیعی در این تست شوند.
  • آنمی کمبود آهن در بزرگسالان نیازمند ارزیابی کامل گوارشی با آندوسکوپی و کولونوسکوپی است.

نکتهٔ تکمیلی

شاید برایتان سوال باشد که چرا قند گزیلوز برای این تست انتخاب شده است؟ برخلاف قندهایی مثل گلوکز که بلافاصله تحت تاثیر هورمون‌هایی مثل انسولین قرار می‌گیرند و توسط سلول‌های بدن مصرف می‌شوند، بدن انسان آنزیم‌های کارآمدی برای متابولیسم D-Xylose ندارد. بنابراین هر چه جذب شود، تقریباً به همان شکل از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود و این به پزشکان اجازه می‌دهد تا مستقیماً کارایی مکانیکی مخاط روده را اندازه‌گیری کنند.

سندرم رشد بیش از حد باکتری (BOS)

سندرم رشد بیش از حد باکتری (BOS) زمانی رخ می‌دهد که تعداد باکتری‌ها در روده کوچک به طور غیرطبیعی افزایش یابد. این وضعیت اغلب ناشی از اختلال در حرکات روده (مانند اسکلرودرمی یا دیابت) یا تغییرات آناتومیک است.

ویژگی‌های آزمایشگاهی خاص

در BOS، باکتری‌ها ویتامین B۱۲ را مصرف می‌کنند (باعث کاهش سطح آن می‌شوند) اما خودشان اسید فولیک تولید می‌کنند (باعث افزایش سطح اسید فولیک سرم می‌شوند). این الگوی معکوس (B۱۲ پائین و فولات بالا) در تشخیص بسیار کمک‌کننده است.

استاندارد طلایی تشخیص BOS، کشت نمونه آسپیراسیون دئودنوم با رشد بیش از ۱۰۵ باکتری در هر میلی‌لیتر است.

تشخیص و درمان

از تست‌های تنفسی (مانند هیدروژن و ۱۴C-xylose) به عنوان روش‌های غیرتهاجمی استفاده می‌شود. درمان اصلی شامل دوره‌های متناوب آنتی‌بیوتیک (مانند تتراسیکلین، مترونیدازول یا ریفاکسیمین) برای کاهش بار باکتریایی است.

بیمار مبتلا به اسکلرودرمی که با نفخ و اسهال چرب مراجعه کرده و تست تنفسی او غیرطبیعی است، به احتمال زیاد دچار رشد بیش از حد باکتری شده و باید تحت درمان آنتی‌بیوتیکی قرار گیرد.

واژگان کلیدی

BOS
سرواژه Bacterial Overgrowth Syndrome؛ تجمع غیرطبیعی باکتری‌های کلون در روده باریک.
تست تنفسی هیدروژن
روش تشخیصی غیرتهاجمی که با اندازه‌گیری گاز تولید شده توسط باکتری‌های روده انجام می‌شود.
Refaximin
آنتی‌بیوتیک موضعی روده که به طور شایع در درمان BOS کاربرد دارد.

اشتباه‌های رایج

  • فراموش کردن وضعیت اسید فولیک: در BOS سطح اسید فولیک بر خلاف سایر سوء جذب‌ها، «افزایش» می‌یابد.
  • تصور اینکه درمان اصلی BOS رژیم غذایی است؛ درمان قطعی این سندرم آنتی‌بیوتیک‌درمانی است.
  • اشتباه در مرحله تست شیلینگ مربوط به BOS؛ در BOS جذب ویتامین B12 پس از تجویز آنتی‌بیوتیک (مرحله ۳) اصلاح می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • رشد بیش از حد باکتری (BOS) ناشی از استاز روده یا اختلال در حرکات دستگاه گوارش است.
  • الگوی آزمایشگاهی کلاسیک آن شامل کاهش ویتامین B12 و افزایش اسید فولیک سرم است.
  • استاندارد طلایی تشخیص کشت آسپیراسیون دئودنوم (بیش از ۱۰ به توان ۵ کلونی) می‌باشد.
  • تست‌های تنفسی جایگزین غیرتهاجمی و مناسبی برای تشخیص این سندرم هستند.
  • درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف (مترونیدازول، کینولون‌ها و...) انجام می‌گردد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که BOS می‌تواند باعث تخریب نمک‌های صفراوی در همان ابتدای روده شود. وقتی باکتری‌ها نمک‌های صفراوی را «دکونژوگه» می‌کنند، این نمک‌ها دیگر نمی‌توانند میسل تشکیل دهند و چربی‌ها را جذب کنند. به همین دلیل است که بیماران BOS علیرغم اینکه پانکراس سالمی دارند، دچار استئاتوره (اسهال چرب) شدید می‌شوند.

بیماری‌های التهابی و عفونی روده (کرون و ویپل)

افتراق بیماری‌های التهابی روده (IBD) شامل بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (UC) اهمیت بالینی زیادی دارد.

بیماری کرون

کرون یک التهاب ترانس‌مورال (تمام لایه) است که یافته‌های شاخص آن شامل: ۱) نمای رشته‌ای (String sign) در رادیوگرافی، ۲) نمای سنگفرشی (Cobblestone) در آندوسکوپی، ۳) چربی خزش‌کننده (Creeping fat) در جراحی و ۴) گرانولوم‌های غیرکازئه‌کننده در بیوپسی است. آنتی‌بادی P-ANCA در کرون کمتر دیده شده و در ۷۰٪ موارد کولیت اولسراتیو مثبت می‌شود.

در بیماری کرون، یافته‌های بیوپسی ممکن است غیرطبیعی باشند اما معمولاً به تنهایی غیرتشخیصی (Non-diagnostic) هستند و نیاز به مطابقت بالینی دارند.

بیماری ویپل و سایر عفونت‌ها

بیماری ویپل یک عفونت سیستمیک مزمن ناشی از باکتری Tropheryma whipplei است که بیوپسی آن با مشاهده ماکروفاژهای PAS-مثبت، تشخیصی است. همچنین در بیماران دچار نقص ایمنی (AIDS)، عفونت سیتومگالوویروس (CMV) با مشاهده سلول‌های بزرگ حاوی انکلوزیون هسته‌ای (نمای چشم جغدی) در بیوپسی کولون تشخیص داده می‌شود.

ویژگیبیماری کرونبیماری سلیاک
گرانولوم✓ (در ۳۰٪)✗
نما در رادیولوژیString signآتروفی ویلوس
ریسک سرطانآدنوکارسینوملنفوم T-cell

واژگان کلیدی

String sign
نمای رشته‌ای در رادیوگرافی روده ناشی از تنگی شدید لومن در بیماری کرون.
P-ANCA
آنتی‌بادی سیتوپلاسمی آنتی‌نوتروفیلی که مارکر اصلی کولیت اولسراتیو محسوب می‌شود.
نمای سنگفرشی
نمای آندوسکوپیک روده در کرون که ناشی از ترکیب زخم‌های خطی و ادم مخاطی است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن محل درماتیت هرپتیفرم: این ضایعات در سلیاک دیده می‌شوند، نه در بیماری کرون.
  • تصور اینکه بیوپسی کرون همیشه تشخیصی است؛ یافته‌هایی مثل گرانولوم فقط در بخشی از بیماران دیده شده و تشخیص نهایی کرون چندعاملی است.
  • نسبت دادن String sign به سرطان؛ این نما کلاسیک بیماری کرون است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • بیماری کرون با التهاب ترانس‌مورال و نماهایی مثل Cobblestone و Creeping fat مشخص می‌شود.
  • P-ANCA مارکری است که در کولیت اولسراتیو (UC) بسیار شایع‌تر از کرون است.
  • نمای چشم جغدی در بیوپسی بیماران ایدز، نشانه عفونت CMV و کولیت ناشی از آن است.
  • بیوپسی در بیماری ویپل، آمیلوئیدوز و ژیاردیازیس برخلاف کرون، کاملاً «تشخیصی» است.
  • بیماری کرون با ژن NOD2/CARD15 مرتبط است و ربطی به HLA-DQ2 ندارد.

نکتهٔ تکمیلی

اصطلاح «چربی خزش‌کننده» یا Creeping Fat یکی از جالب‌ترین پدیده‌های بیماری کرون است. در حالی که در حالت عادی چربی‌های شکم (مزانتر) فقط در یک جا قرار دارند، در کرون، بافت چربی تحریک می‌شود و مانند بازوهای یک اختاپوس به دور دیواره ملتهب روده می‌پیچد. دانشمندان امروزه فکر می‌کنند این چربی فقط یک بافت پرکننده نیست، بلکه خودش مواد التهابی ترشح می‌کند که در شدت یافتن بیماری نقش دارد.

فیزیولوژی جذب و هضم روده کوچک و بزرگ

فرآیند هضم و جذب در روده کوچک و بزرگ تفکیک شده است. از لحاظ مورفولوژیک، کولون محل اصلی بازجذب نهایی آب و الکترولیت‌هاست تا مدفوع جامد تشکیل شود.

هضم کربوهیدرات‌ها و پروتئین‌ها

هضم نشاسته توسط آمیلاز (بزاق و پانکراس) آغاز شده و توسط آنزیم‌های لبه مسواکی روده (لاکتاز، سوکراز) به منوساکاریدهای قابل جذب تبدیل می‌شود. آنزیم‌های پروتئولیتیک پانکراس (تریپسین، کیموتریپسین و الاستاز) به صورت غیرفعال (زیموژن) ترشح می‌شوند تا از خودهضمی پانکراس جلوگیری شود. در مقابل، لیپاز پانکراس به صورت فعال ترشح می‌شود.

جذب ویتامین B۱۲ و اسیدهای صفراوی

ایلئوم ترمینال (انتهای روده باریک) حیاتی‌ترین بخش برای جذب ویتامین B۱۲ (متصل به فاکتور داخلی) و اسیدهای صفراوی است. اختلال در چرخه آنتروهپاتیک اسیدهای صفراوی مستقیماً منجر به سوء جذب چربی (استئاتوره) می‌شود.

بیماری‌هایی که فقط ابتدای روده (دئودنوم/ژژنوم) را درگیر می‌کنند، تاثیری بر جذب B۱۲ ندارند زیرا محل جذب آن در انتهای روده (ایلئوم) است.

تست شیلینگ

ابزاری برای تشخیص علت کمبود B۱۲ است: ۱) اصلاح با فاکتور داخلی: آنمی پرنیسیوز. ۲) اصلاح با آنتی‌بیوتیک: BOS. ۳) اصلاح با آنزیم پانکراس: نارسایی پانکراس. ۴) عدم اصلاح در هیچ مرحله: بیماری ایلئوم ترمینال.

واژگان کلیدی

ایلئوم ترمینال
بخش انتهایی روده کوچک که محل اختصاصی جذب ویتامین B12 و بازجذب اسیدهای صفراوی است.
فاکتور داخلی (IF)
گلیکوپروتئین ترشح شده از معده که برای جذب فیزیولوژیک ویتامین B12 الزامی است.
چرخه آنتروهپاتیک
فرآیند گردش اسیدهای صفراوی بین کبد و روده که برای هضم مداوم چربی‌ها ضروری است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه در محل جذب: ویتامین B12 در ایلئوم جذب می‌شود، نه دئودنوم یا ژژنوم.
  • خلط کردن آنزیم‌ها: لیپاز پانکراس فعال ترشح می‌شود، در حالی که آنزیم‌های پروتئینی (مثل تریپسین) غیرفعال ترشح می‌شوند.
  • اشتباه در مرحله دوم تست شیلینگ: اصلاح جذب با فاکتور داخلی نشانه آنمی پرنیسیوز است، نه BOS.

جمع‌بندی این مفهوم

  • کولون وظیفه بازجذب نهایی آب و الکترولیت‌ها را بر عهده دارد.
  • جذب اختصاصی ویتامین B12 و اسیدهای صفراوی در ایلئوم ترمینال رخ می‌دهد.
  • آنزیم‌های پروتئولیتیک پانکراس به صورت غیرفعال و لیپاز به صورت فعال ترشح می‌شوند.
  • تست شیلینگ به تفکیک علل کمبود B12 (مثل پرنیسیوز، BOS و بیماری ایلئوم) کمک می‌کند.
  • اختلال در بازجذب اسیدهای صفراوی منجر به استئاتوره می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

یک مورد عجیب در دنیای انگل‌ها، کرم پهن ماهی (Diphyllobothrium latum) است. این کرم می‌تواند تا طول ۱۰ متر در روده انسان رشد کند! نکته حیرت‌انگیز این است که این انگل عاشق ویتامین B12 است و حدود ۸۰ تا ۱۰۰ درصد ویتامین B12 مصرفی میزبان را جذب می‌کند. بنابراین فردی که ماهی آلوده و نیم‌پز مصرف کرده باشد، به سرعت دچار علائم آنمی مگالوبلاستیک و کمبود شدید این ویتامین می‌شود، بدون اینکه لزوماً بیماری روده‌ای داشته باشد.

سوء جذب اختصاصی: لاکتاز، اسپروی تروپیکال و چربی

برخی اختلالات سوء جذب ماهیت آنزیمی یا منطقه‌ای دارند.

کمبود لاکتاز (عدم تحمل لاکتوز)

ناشی از نقص آنزیم لبه مسواکی است. علائم شامل نفخ، اسهال اسموتیک و درد شکم است. در این بیماری، ساختار مخاط روده (بیوپسی) کاملاً طبیعی است و استئاتوره یا کاهش وزن دیده نمی‌شود.

در کمبود لاکتاز طبق تعریف، اسموتیک گپ مدفوع بالا است اما چربی مدفوع طبیعی می‌باشد.

اسپروی تروپیکال

یک سندرم سوء جذب اکتسابی (عفونی) در مسافران یا ساکنان مناطق گرمسیری است. برخلاف سلیاک، بیوپسی آن تغییرات غیراختصاصی نشان می‌دهد و درمان آن آنتی‌بیوتیک طولانی‌مدت (تتراسیکلین) به همراه اسید فولیک است. در این بیماران کمبود اسید فولیک شایع است.

اختلالات نادر لیپیدی

آبتالیپوپروتئینمی یک نقص ژنتیکی است که در آن انتقال چربی از روده مختل شده و در بیوپسی، تجمع قطرات چربی در انتروسیت‌ها دیده می‌شود. حضور آکانتوسیت (سلول خاردار) در خون محیطی نشانه تشخیصی آن است.

داروهای مرتبط

داروی اورلیستات با مهار لیپاز روده باعث کاهش جذب چربی و کاهش وزن می‌شود. در حالی که ازتیمایب مهارکننده اختصاصی جذب کلسترول است. آکاربوز نیز مهارکننده آلفا-گلوکوزیداز برای کنترل دیابت است.

واژگان کلیدی

اسهال اسموتیک
اسهالی که بر اثر حضور مواد غیرقابل جذب فعال در لومن روده و کشیده شدن آب به داخل لومن ایجاد می‌شود.
آکانتوسیت
گلبول‌های قرمز با برجستگی‌های نامنظم که در آبتالیپوپروتئینمی دیده می‌شوند.
اسپروی تروپیکال
سوء جذب ناشی از عفونت محیطی در نواحی گرمسیری که به درمان آنتی‌بیوتیکی پاسخ می‌دهد.

اشتباه‌های رایج

  • نسبت دادن آتروفی ویلوس به کمبود لاکتاز؛ کمبود لاکتاز هیچ آسیب ساختاری به پرزها نمی‌زند.
  • اشتباه گرفتن کاهش وزن در کمبود لاکتاز؛ چون جذب سایر مواد طبیعی است، فرد معمولاً کاهش وزن پیدا نمی‌کند.
  • اشتباه در اسموتیک گپ IBS؛ در IBS گپ اسموتیک طبیعی است، برخلاف اسهال‌های سوء جذبی.

جمع‌بندی این مفهوم

  • در کمبود لاکتاز، بیوپسی روده طبیعی است و کاهش وزن یا استئاتوره دیده نمی‌شود.
  • اسپروی تروپیکال با سفر به مناطق گرمسیری و کمبود اسید فولیک مرتبط است.
  • آبتالیپوپروتئینمی با حضور گلبول‌های قرمز خاردار (آکانتوسیت) در گستره خون مشخص می‌شود.
  • اورلیستات مهارکننده لیپاز و ازتیمایب مهارکننده جذب کلسترول است.
  • در سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS)، اسموتیک گپ مدفوع برخلاف سوء جذب لاکتوز، طبیعی است.

نکتهٔ تکمیلی

بسیاری از مردم جهان به طور طبیعی بعد از دوران کودکی دچار کاهش آنزیم لاکتاز می‌شوند (Primary Lactase Deficiency). این در واقع یک فرآیند فیزیولوژیک است، چون انسان‌های نخستین بعد از بلوغ دیگر شیر نمی‌خوردند. اما در جوامعی که سابقه طولانی دامداری دارند (مثل شمال اروپا)، نوعی جهش ژنتیکی رخ داده که باعث می‌شود آنزیم لاکتاز تا پایان عمر فعال بماند. به همین دلیل عدم تحمل لاکتوز در شرق آسیا بالای ۹۰٪ و در شمال اروپا کمتر از ۵٪ است!

خلاصهٔ درس

روده‌ات چه می‌گوید؟

Gastroenterology · Malabsorption

سلیاک: ژنتیک و پاتوژنز

  • اختلال خودایمنی روده باریک در پاسخ به «گلوتن» گندم، جو و چاودار
  • ۹۵٪ بیماران حامل HLA-DQ2؛ بقیه حامل HLA-DQ8 هستند
  • غیاب DQ2 و DQ8 ← بیماری را با NPV بسیار بالا «رد» می‌کند
  • اسهال چندعاملی: استئاتوره + کمبود ثانویه لاکتاز + هیپرپلازی کریپت‌ها
  • ذرت فاقد گلوتن است؛ برای بیمار مجاز محسوب می‌شود
گلوتن (Gluten)
پروتئین محرک پاسخ ایمنی در گندم، جو و چاودار

نکته: ۳۰–۴۰٪ جمعیت عمومی HLA-DQ2/DQ8 دارند اما هرگز به سلیاک مبتلا نمی‌شوند.

تشخیص سلیاک: سرولوژی و بیوپسی

  • Anti-TTG IgA ← حساس‌ترین تست غربالگری اولیه
  • Anti-EMA IgA ← اختصاصی‌ترین تست؛ ارزش تأییدی بالا
  • تریاد هیستولوژیک: آتروفی ویلوس + هیپرپلازی کریپت + لنفوسیتوز اپیتلیال
  • تظاهر پوستی اختصاصی ← درماتیت هرپتیفرم («سلیاک پوست»)
  • همراهی شناخته‌شده با دیابت تیپ ۱ و تیروئیدیت هاشیموتو
درماتیت هرپتیفرم
ضایعات خارش‌دار سطوح اکستانسور؛ رسوب گرانولار IgA در پاپیلای درم

نکته: تقریباً ۱۰۰٪ مبتلایان به درماتیت هرپتیفرم هیچ علامت گوارشی ندارند ولی بیوپسی روده‌شان مثبت است.

تست D-Xylose: افتراق سوء جذب

  • D-Xylose بدون نیاز به آنزیم پانکراس مستقیم جذب و از ادرار دفع می‌شود
  • نتیجه طبیعی ← مخاط سالم است؛ اشکال در پانکراس (سوء هضم)
  • نتیجه غیرطبیعی ← بیماری مخاط (سلیاک) یا رشد بیش از حد باکتری (BOS)
  • آسیت و ادم شدید ← تست را کاذباً غیرطبیعی می‌کنند
  • استئاتوره + D-Xylose طبیعی ← گام بعد: بررسی الاستاز مدفوع
الاستاز مدفوع (Fecal Elastase)
مارکر اختصاصی عملکرد اگزوکرین پانکراس

نکته: بدن آنزیم‌های کارآمدی برای متابولیسم D-Xylose ندارد؛ لذا هر چه جذب شود تقریباً مستقیم دفع می‌شود.

BOS، ویپل و فیزیولوژی B12

  • BOS: باکتری B12 را مصرف می‌کند ولی اسید فولیک تولید می‌کند (الگوی معکوس)
  • استاندارد طلایی BOS ← کشت آسپیراسیون دئودنوم > ۱۰⁵ کلونی/mL
  • درمان BOS: دوره‌های متناوب آنتی‌بیوتیک (ریفاکسیمین، مترونیدازول)
  • جذب B12 و اسیدهای صفراوی اختصاصاً در ایلئوم ترمینال است
  • ویپل (Tropheryma whipplei) ← ماکروفاژهای PAS-مثبت در بیوپسی تشخیصی است
چرخه آنتروهپاتیک
گردش اسیدهای صفراوی بین کبد و روده؛ اختلالش → استئاتوره

نکته: در BOS، دکونژوگاسیون نمک‌های صفراوی توسط باکتری‌ها مانع تشکیل میسل و جذب چربی می‌شود.

سوء جذب‌های اختصاصی و داروها

  • کمبود لاکتاز ← بیوپسی طبیعی؛ بدون استئاتوره یا کاهش وزن
  • اسپروی تروپیکال ← درمان: تتراسیکلین + اسید فولیک (فولات پایین شایع)
  • آبتالیپوپروتئینمی ← آکانتوسیت در گستره خون؛ تجمع چربی در انتروسیت
  • کرون ← التهاب ترانس‌مورال؛ String sign + Cobblestone + گرانولوم غیرکازئه‌کننده
  • اورلیستات ← مهار لیپاز روده؛ ازتیمایب ← مهار جذب کلسترول
آکانتوسیت (Acanthocyte)
گلبول قرمز با برجستگی‌های خاردار نامنظم در آبتالیپوپروتئینمی

نکته: عدم تحمل لاکتوز در شرق آسیا بالای ۹۰٪ است ولی در شمال اروپا به دلیل جهش ژنتیک دامداری کمتر از ۵٪.

نکات کلیدی

  • سلیاک با HLA-DQ2/DQ8 مرتبط است، نه HLA-B27 (اسپوندیلوآرتروپاتی) یا HLA-B51 (بهجت)
  • درگیری اصلی سلیاک در دئودنوم/ژژنوم است، نه ایلئوم
  • هیپوفسفاتمی + افزایش PTH در سلیاک → هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه است، نه اولیه
  • در BOS فولات افزایش می‌یابد؛ برخلاف سایر سوء جذب‌ها که فولات پایین می‌آید
  • تست شیلینگ: اصلاح با IF → پرنیسیوز؛ با آنتی‌بیوتیک → BOS؛ با آنزیم → نارسایی پانکراس
  • آنمی فقر آهن در مردان و زنان یائسه همیشه نیاز به آندوسکوپی + کولونوسکوپی دارد

یک تست از این درس

خودت را بسنج

بیمار مبتلا به ایدز با کولیت خونی شدید تحت آندوسکوپی قرار گرفته است. در بررسی بیوپسی کولون، سلول‌های بزرگ حاوی انکلوزیون بزرگ هسته‌ای که توسط حاشیه روشنی از غشای هسته جدا می‌شوند دیده می‌شود. کدام مورد مطرح است؟

  1. عفونت با سیتومگالوویروس که از علل شایع کولیت خونی در بیماران مبتلا به نقص ایمنی مانند ایدز به شمار می‌رود.
  2. عفونت با تک‌یاخته ایزوسپورا که به صورت سلول‌های بزرگ با انکلوزیون هسته‌ای چشم جغدی در مخاط روده تظاهر می‌یابد.
  3. آلودگی با کرم دیفیلوپوتریوم لاتوم که با انکلوزیون‌های هسته‌ای اختصاصی در مخاط ایلئوم ترمینال همراه می‌باشد.
  4. عفونت شدید با ژیاردیا لامبلیا که منجر به کولیت خونی، لنفانژکتازی مخاطی و کمبود شدید ترانس‌کوبالامین می‌شود.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۱

پاسخ صحیح گزینه اول است. یافته پاتولوژیک توصیف شده انکلوزیون چشم جغدی مشخصه عفونت با سیتومگالوویروس (CMV) در بیماران با نقص ایمنی است. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه دوم: عفونت ایزوسپورا با کیست‌ها و اووسیست‌ها مشخص می‌شود و چنین انکلوزیون‌های هسته‌ای چشم جغدی ایجاد نمی‌کند. گزینه سوم: کرم دیفیلوپوتریوم لاتوم کرم پهن است که در لومن قرار می‌گیرد و انکلوزیون‌های هسته‌ای سلولی ایجاد نمی‌کند. گزینه چهارم: ژیاردیا لامبلیا یک تک‌یاخته تاژک‌دار مخاط روده باریک است و کولیت خونی یا انکلوزیون هسته‌ای بزرگ ایجاد نمی‌کند.

درس‌های دیگر این بخش · گوارش