رفتار نابهنجار

تعریف اختلال روانی در DSM-۵

تعریف دقیق اختلال روانی بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-۵) نقشی بنیادی در آسیب‌شناسی روان‌شناختی دارد. بر اساس این راهنما، اختلال روانی نشانگانی است که با آشفتگی بالینی قابل‌توجه در شناخت، تنظیم هیجانی یا رفتار فرد مشخص می‌شود. تفکر نادرستی وجود دارد که گمان می‌کند اختلال روانی صرفاً حاصل کژکاری فرایندهای زیستی است؛ در حالی که طبق تعریف جامع راهنما، این نشانگان بازتابی از کژکاری در فرایندهای زیستی، روانی یا رشدی است که زمینه‌ساز کارکردهای روان‌شناختی فرد هستند. بنابراین، ارتباط متقابل و هم‌زمان این فرایندها در بروز اختلال اهمیت دارد.

آستانه تشخیصی و ملاک بدکارکردی

یکی دیگر از اصول اساسی در تشخیص، رعایت آستانه تشخیصی است. طبق ملاک‌های عمومی مندرج در راهنمای تشخیصی، تأیید آستانه تشخیصی در تمامی اختلالات بدون استثنا منوط به این است که علائم فرد باید منجر به ناراحتی بالینی قابل‌توجه یا افت کارکرد (تخریب) در جنبه‌های مهم زندگی نظیر کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حیطه‌های حیاتی شود. از میان ملاک‌های گوناگون، ملاک ناسازگاری یا بدکارکردی (dysfunction) به عنوان اصلی‌ترین و محوری‌ترین ملاک شناخته می‌شود. بر خلاف باورهای نادرست، ملاک پریشانی شخصی (distress) با وجود اهمیتش، ملاک اول و اصلی به شمار نمی‌رود، بلکه بدکارکردی است که ساختار اصلی تعریف اختلال را تشکیل می‌دهد.

مؤلفه‌های هسته‌ای و استثناهای تشخیصی

برای درک بهتر این موضوع، باید به سه مؤلفه اصلی و هسته‌ای توجه کرد که در تعریف تعاملی DSM-۵ برجسته شده‌اند: رنج معلولیت، نابسامانی کارکرد (کژکاری) و نقص در ابعاد اجتماعی و هیجانی. این مؤلفه‌ها چارچوب مرزبندی بین بهنجاری و نابهنجاری را مشخص می‌کنند. در عین حال، برخی استثناهای مهم در این تعاریف وجود دارد. به عنوان مثال، واکنش‌های طبیعی و مورد انتظار در پاسخ به یک تنش‌زا یا فقدان بزرگ (مانند سوگواری و رنج ناشی از مرگ عزیزان) نباید به عنوان اختلال روانی طبقه‌بندی شوند؛ چرا که این موارد واکنش‌های شایع و موقتی هستند.

افزون بر این، رفتارهایی که صرفاً نشان‌دهنده تعارض‌های سیاسی، مذهبی یا انحراف‌های اجتماعی میان فرد و کل جامعه هستند، به خودی خود اختلال روانی تلقی نمی‌شوند، مگر اینکه کژکاری یادشده ناشی از اختلال در کارکرد روان‌شناختی خود فرد باشد. در نهایت، شایان ذکر است که در آسیب‌شناسی روانی، ملاک‌های اصلی همواره شامل انحراف آماری، کژکاری، رنج شخصی و هنجارهای اجتماعی است و انحراف از هنجارهای جسمی و فیزیکی به عنوان معیاری برای تعریف اختلال روانی کاربرد ندارد.

تعریف رفتار نابهنجار و ملاک آماری

تعریف و تشخیص رفتار نابهنجار مستلزم بررسی هم‌زمان چندین ملاک مختلف است، زیرا هیچ ملاک واحدی به تنهایی برای توصیف تمامی رفتارهای نابهنجار کافی نیست. در گام نخست، رفتار زمانی نابهنجار تلقی می‌شود که آزمون‌کننده شاهد ماندگاری رفتار همراه با واکنش‌های غیرعادی و شدید در فرد باشد. یکی از ملاک‌های عینی، ملاک ندرت وقوع آماری است. طبق این ملاک، تشخیص رفتار نابهنجار یا شناسایی کودکان استثنایی (شامل تیزهوشان و کودکان کم‌توان ذهنی) زمانی مطرح می‌شود که نمره فرد دارای انحراف استاندارد بیشتر از ۲+ یا کمتر از ۲- از میانگین جامعه باشد.

برای نمونه، در نمودار هوش وکسلر که میانگین هوش جامعه را ۱۰۰ در نظر می‌گیرد، فردی کم‌توان ذهنی محسوب می‌شود که نمره هوش او ۲ انحراف معیار (معادل ۳۰ نمره) پایین‌تر از میانگین باشد؛ یعنی نمره هوشی او برابر با ۷۰ و کمتر از آن قرار گیرد. این ملاک‌ها به همراه ملاک‌های قانونی و انحراف از هنجارهای اجتماعی، در یک ویژگی مشترک هستند و آن تمرکز بر روی رفتارها یا ویژگی‌هایی است که اقلیت جامعه (و نه اکثریت) با آن درگیر هستند.

ملاک تخطی از هنجارهای اجتماعی

ملاک دیگر، تخطی از هنجارهای اجتماعی است که به شدت به فرهنگ و جامعه وابسته است. رفتاری مانند اعتقاد به چشم‌زخم (mal de ojo) در فرهنگ‌های مدیترانه‌ای عادی است، اما ابراز آن در فرهنگ آمریکا ممکن است نابهنجار یا پارانوئید تلقی شود. از این ملاک به طور ویژه در تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی و اختلال سلوک استفاده می‌شود، زیرا ویژگی اصلی آن‌ها زیر پا گذاشتن قوانین اجتماعی است.

ملاک‌های بالینی و تعامل معیارها

ملاک پریشانی شخصی بر تجربه درونی رنج و عذاب فرد مانند افسردگی یا بی‌خوابی متمرکز است. در کنار آن، ملاک تخریب یا کژکاری قرار دارد که به معنای کاهش توانایی کلی فرد برای عملکرد در سطحی پایین‌تر از حد مطلوب یا حتی متوسط جامعه در حیطه‌های مهمی نظیر کار، تحصیل یا روابط شخصی است و ربطی به نقص حسی محض ندارد. همچنین، ملاک پیش‌بینی‌ناپذیری به رفتارهایی اشاره دارد که به عنوان پاسخ‌های غیرمنتظره و نامتناسب با عوامل تنش‌زای محیطی ظاهر می‌شوند؛ مانند ترس شدید غیرمنتظره از پله‌ها یا آسانسور در اختلال آگورافوبی. در نهایت، رفتارهای نابهنجاری مانند مانیا (خلق شیدایی) با وجود ظاهر سرشار از سرخوشی بیمار، به علت رفتارهای خطرناک و بی‌پروا، باعث رنج و ناراحتی اجتماعی برای دیگران می‌شوند. در ارزیابی بالینی، فرد می‌تواند هم‌زمان چندین ملاک نابهنجاری را تجربه کند؛ مانند اختلالات جنسی که می‌توانند هم‌زمان رنج شخصی، تخریب عملکرد و ناراحتی دیگران را به همراه داشته باشند.

رویکرد چندعاملی در تبیین اختلالات

در آسیب‌شناسی روانی مدرن، تبیین علل شکل‌گیری اختلالات بر اساس رویکرد زیستی-روانی-اجتماعی انجام می‌شود. بر اساس این رویکرد، سهم هر یک از عوامل زیستی، روانی و اجتماعی-فرهنگی در اختلالات مختلف متفاوت است و این سهم برای تمام بیماری‌ها به یک اندازه نیست. برای مثال، در اختلال شدیدی مانند اسکیزوفرنی عوامل زیستی نقش پررنگ‌تری ایفا می‌کنند؛ در حالی که در واکنش‌های استرس حاد، عوامل روانی غالب هستند. از سوی دیگر، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) که با تجربه‌های بسیار آسیب‌زای زندگی نظیر مواجهه با تهدید مرگ همراه است، ریشه‌ای عمدتاً اجتماعی-فرهنگی و محیطی دارد. این امر نشان می‌دهد که نباید برای تحلیل بروز اختلالات مختلف از یک فرمول علّی یکسان استفاده کرد.

طبقه‌بندی عوامل ایجادکننده نابهنجاری

علاوه بر این، طبقه‌بندی عوامل ایجادکننده نابهنجاری، تمایزهای ظریف و بسیار مهمی را میان این عوامل قائل می‌شود که در پیشگیری و درمان اهمیت دارند. مواردی همچون تداعی‌های آموخته‌شده در محیط و روش‌های غلط تفکر جزو عوامل روانی طبقه‌بندی می‌شوند؛ در حالی که مواجهه با محرک‌های فیزیکی محیطی جزو عوامل زیستی محسوب می‌شود. در همین راستا، تعاملات بین‌فردی معیوب مانند آشفتگی عمیق در روابط صمیمانه و مشکلات عاطفی بلندمدت بین‌فردی، ذیل عوامل اجتماعی-فرهنگی تعریف می‌گردند که بر کیفیت زندگی فرد تأثیر منفی می‌گذارند.

مدل جروم اینگل و انواع عوامل بیماری‌زا

در بستر مدل‌های علّی نظیر مدل جامع جروم اینگل، عوامل مؤثر بر بیماری به دسته‌های مختلفی تقسیم می‌شوند که شناخت تفاوت عملکردی آن‌ها برای تبیین بالینی حیاتی است:
۱. عوامل خطر (Risk factors): شرایطی بالقوه خطرناک مانند طبقه اجتماعی پایین، مجرد بودن، مرد بودن یا سن شروع پایین هستند که بروز اختلال را تسهیل کرده، روند آن را وخیم‌تر ساخته یا امید به بهبود را کاهش می‌دهند. این عوامل هرگز به معنای درمان زودهنگام یا بهبود قطعی پس از ابتلا نیستند.
۲. عوامل زمینه‌ساز (Predisposing factors): این عوامل معمولاً جنبه ژنتیکی، ارثی و ساختاری دارند و زمینه اولیه ابتلا را در فرد ایجاد می‌کنند.
۳. عوامل آشکارساز (Precipitating factors): رویدادهای منفی محیطی و ناگهانی مانند فوت ناگهانی اعضای خانواده یا ورشکستگی مالی بزرگ هستند که آغازگر یا ماشه‌چکان اختلال به شمار می‌روند.
۴. عوامل تشدیدکننده (Exacerbating factors): این عوامل صرفاً برای افرادی به کار می‌روند که از پیش به اختلال مبتلا شده‌اند. این عوامل در زمان ابتلای قطعی فرد، باعث بالا رفتن وخامت و شدت نشانه‌ها در پاسخ به رویدادهای ناگوار بعدی می‌شوند.

مفهوم آسیب‌پذیری و تعامل با استرس

یکی از مدل‌های بسیار معتبر در تحلیل و پیش‌بینی بروز اختلالات روان‌شناختی، مدل آسیب‌پذیری-استرس (diathesis-stress model) است. این مدل بررسی می‌کند که چگونه تعامل بین ویژگی‌های درونی فرد و فشارهای محیطی منجر به بروز بیماری می‌شود. برخلاف باور برخی افراد که آسیب‌پذیری یا آمادگی اولیه را صرفاً ژنتیکی می‌دانند، نظریه‌پردازان حوزه سلامت روان نشان داده‌اند که این آسیب‌پذیری می‌تواند علاوه بر زمینه‌های ژنتیکی و ارثی، در اثر رویدادهای ناگوار اولیه زندگی نظیر ضربه‌ها، بیماری‌ها، عوارض زایمان و تولد و همچنین تجربیات خانوادگی نامناسب نیز اکتساب شده باشد. در واقع، عامل آسیب‌پذیری یک عامل منفی است که در صورت همراهی و جفت شدن با یک عامل منفی دیگر (مانند تجربه مرگ عزیزان در کنار داشتن ژن مستعدکننده) منجر به ابتلا به اختلال روانی در فرد می‌شود.

مدل‌های تعاملی و افزایشی

برای بررسی دقیق‌تر چگونگی این تعامل، دو مدل فرعی اصلی تعریف شده است که تفاوت‌های آشکاری با یکدیگر دارند:
۱. مدل تعاملی (interactive model): طبق این مدل تعاملی، تا زمانی که هیچ‌گونه آسیب‌پذیری ارثی یا اولیه در فرد وجود نداشته باشد، استرس محیطی هیچ تأثیری بر ابتلا نخواهد داشت؛ بنابراین، فردی که فاقد آسیب‌پذیری اولیه است، با مواجهه با شدیدترین سطوح استرس نیز به اختلال مبتلا نخواهد شد و استرس به تنهایی کارساز نیست.
۲. مدل افزایشی (additive model): بر اساس این مدل، بیماری‌پذیری اولیه و استرس محیطی با یکدیگر جمع می‌شوند. به این صورت که اگر فردی از آسیب‌پذیری بسیار بالایی برخوردار باشد، حتی تجربه اندکی استرس محیطی برای شروع و ابتلای او به اختلال کافی خواهد بود و برعکس، اگر استرس بسیار شدید باشد، فردی با آسیب‌پذیری اندک نیز مبتلا می‌شود.

نقش عوامل حفاظتی و انعطاف‌پذیری

در این میان، نقش عوامل حفاظتی (protective factors) در تعدیل پاسخ‌ها بسیار کلیدی است. عوامل حفاظتی مواردی هستند که پاسخ فرد را به عوامل استرس‌زای محیطی تغییر داده و در نهایت با کاهش احتمال پیامدهای ناگوار، منجر به ایجاد انعطاف‌پذیری (resilience) در او می‌شوند. این عوامل می‌توانند اثرات مخرب استرسورها را به حداقل رسانده و مسیر تحولی بهتری را رقم بزنند.

معیارهای تشخیص رفتار نابهنجار

تعریف و تشخیص رفتار نابهنجار همواره یکی از چالش‌های اساسی در روان‌شناسی مرضی بوده است. برای تفکیک رفتارهای عادی از نابهنجار، معیارهای مختلفی مطرح شده است. یکی از این معیارها، ندرت وقوع یا ندرت آماری است. این ملاک زمانی کاربرد دارد که بخواهیم نابهنجاری را بر اساس تعداد اندک، کمیت رفتاری و معیارهای آماری بسنجیم； مانند آنچه در تشخیص کم‌توانی ذهنی رخ می‌دهد. نکته بسیار مهم این است که اگر ملاک ما برای تشخیص رفتار نابهنجار، میزان پریشانی شخصی یا تخلف اخلاقی فرد باشد، از معیار ندرت وقوع استفاده نکرده‌ایم، چرا که ندرت آماری صرفاً به توزیع فراوانی رفتارها در جامعه توجه دارد.

معیار دیگری که اهمیت بسیار زیادی در تشخیص رفتارهای نابهنجار دارد، معیار تخطی هنجاری است. فرهنگ و هنجارهای اجتماعی یک معیار مشخص برای تشخیص نابهنجاری هستند； بنابراین رفتاری که در یک جامعه کاملاً پذیرفته شده است، ممکن است در جامعه‌ای دیگر به عنوان تخطی هنجاری و اختلال تلقی شود. تفاوت در ارزیابی پدیده‌هایی مانند تسخیر و خلسه بین جوامع شرقی و غربی، نشان‌دهنده نقش معیار تخطی هنجاری در تشخیص رفتارهای نابهنجار است.

مدل آسیب‌پذیری ارثی - استرس

علاوه بر معیارهای تشخیصی، تبیین نحوه شکل‌گیری اختلالات نیز اهمیت بسزایی دارد. یکی از جامع‌ترین الگوها در این زمینه، مدل آسیب‌پذیری ارثی - استرس (Diathesis - stress model) است. بر اساس این مدل، بروز یک اختلال روانی حاصل تعامل دو عامل زیستی و محیطی است. استعداد یا همان آسیب‌پذیری وراثتی فرد، تنها شرط لازم برای بیماری است اما به تنهایی شرط کافی نیست. به بیان دیگر، افرادی که دارای آسیب‌پذیری ژنتیکی بالایی هستند، پیوسته و در تمام مراحل زندگی بدون نیاز به وجود استرس، علائم بیماری را نشان نمی‌دهند.

آسیب‌پذیری ارثی به ارث برده می‌شود ولی فی‌نفسه اختلال ایجاد نمی‌کند، مگر اینکه فرد در معرض رخدادهای تنش‌زا و استرس‌های محیطی قرار بگیرد که آغازگر این مشکلات باشند. در این چارچوب، اصطلاحاً عاملی که احتمال پیامدهای منفی را صرفاً در حضور یک عامل منفی دیگر افزایش می‌دهد، از نظر تخصصی عامل آسیب‌پذیری نامیده می‌شود. عامل آسیب‌پذیری عاملی است که زمینه را فراهم می‌کند اما اثر منفی آن تنها زمانی نمایان می‌شود که با یک عامل منفی دومی (مانند استرس روانی) همراه گردد.