نشانه جسمانی و اختلالات مرتبط

اصطلاح روان‌تنی (psychosomatic) از واژه‌های یونانی Psyche به معنای روح و Soma به معنای تن گرفته شده و از لحاظ لغوی به فرآیند تأثیر ذهن بر بدن اشاره دارد. پیش از قرن نوزدهم میلادی و سال ۱۸۰۰، پزشکان ارزیابی‌های بالینی دقیقی برای تفکیک منشأ روانی از جسمی انجام نمی‌دادند؛ به همین دلیل تشخیص‌هایی نظیر هیستریا و خودبیمارانگاری به عنوان بیماری‌های طبی واقعی شناسایی می‌شدند. زیگموند فروید اولین نظریه‌پرداز روان‌کاوی بود که روان و تن را پیوند داد و بر علیت‌باوری روانی (Psychic determinist) در ایجاد واکنش‌های تبدیلی بدنی تأکید نمود. فروید معتقد بود در هیستری، من (ایگو) فرد در برابر کشاننده‌های نهاد ضعیف است، در حالی که در وسواس، ایگو نسبت به کشاننده‌های لیبیدویی پیشرفته‌تر و تحول‌یافته‌تر عمل می‌کند. ساندور فرنزی در سال ۱۹۱۰ ایده فروید را گسترش داد و معتقد بود مفهوم هیستری تبدیلی علاوه بر سیستم پیکری ارادی، در مورد اعضایی که از سلسله اعصاب اتونوم عصب می‌گیرند نیز کاربرد دارد؛ برای نمونه، او خونریزی کولیت قرحه‌ای را تظاهر یک تخیل روانی خاص می‌دانست.

در قرن بیستم، تظاهرات جسمانی‌سازی از فلج‌های حرکتی به سمت خستگی و درد مزمن تغییر الگوی بارزی نشان داد. پژوهشگران این تغییر را ناشی از سه عامل می‌دانند: بهبود فنون تشخیصی طبی، کم‌رنگ شدن پارادایم دستگاه عصبی مرکزی (CNS) و تغییر نقش‌های اجتماعی. در این میان، هلن فلاندز دونبار در سال ۱۹۳۶ مطرح کرد که نماهای شخصیت خودآگاه اختصاصی با بیماری‌های روان‌تنی خاصی همراهی دارند که این ایده مبنای تبیین‌های بعدی همچون شخصیت سنخ A قرار گرفت. هارولد وولف در سال ۱۹۴۳ با مرتبط ساختن استرس زندگی و پاسخ‌های فیزیولوژیک در آزمایشگاه، آغازگر این همبستگی‌های استرس و تن فیزیولوژیک بود و پارادایم پژوهشی پایه‌ای را برای رشته روان‌ایمنی‌شناسی طراحی کرد. همچنین پیتر سیفنوس و جان نمیا اصطلاح الکسی‌تایمی (Alexithymia) به معنای ناتوانی در ابراز یا شناخت هیجان را معرفی کردند که بعداً استود مایر آن را اصلاح کرد و واژه سوماتوتایمیا (Somatotymia) را با تأخید بر عوامل فرهنگی وضع نمود.

در زمینه طبقه‌بندی، انجمن روان‌پزشکان آمریکا در سال ۱۹۸۰ اصطلاح اختلالات روان‌تنی را به علت احتمال کژفهمی در زبان عامه (که شکایت‌های بیمار را کاملاً ذهنی و بدون علت جسمی واقعی می‌پنداشتند) از ویرایش سوم راهنمای تشخیصی حذف و اصطلاح عوامل روان‌شناختی مؤثر بر بیماری‌های جسمی را جایگزین کرد. طبقه کلی اختلالات شبه‌جسمی (Somatoform) نخستین بار از ویرایش سوم (DSM-III) وارد نظام تشخیصی شد و در ویرایش پنجم (DSM-5) نام این طبقه به اختلال‌های علائم بدنی (Somatic Symptom Disorders) تغییر یافت. جورج اینگل در سال ۱۹۷۷ واژه زیستی-روانی-اجتماعی (biopsychosocial) را از نظریه سیستم‌های عمومی وام گرفت و بر مبنای آرای طب روان‌تنی تدوین کرد.

در تبیین‌های زیستی و فیزیولوژیک بیماری‌های روان‌تنی، هانس سلیه نقش برجسته‌ای دارد. او معتقد بود بیماری‌های روان‌تنی تحت استرس در قالب سندرم انطباق عمومی (GAS) شکل می‌گیرند. بر اساس این نظریه، واکنش‌های فیزیولوژیک بدن در مواجهه با تنش‌ها و استرس‌های مداوم زندگی توسط هورمون‌های قشر فوق کلیوی (آدرنوکورتیکال) واسطه‌گری می‌شوند، نه بخش مرکزی آن. سلیه با ارائه این الگوی زیستی نشان داد که بروز این اختلالات ریشه در سیستم هورمونی و پاسخ‌های بدنی دارد، و بر خلاف دیدگاه‌های روان‌پویشی سنتی، آن را ناشی از ضعف ایگو در حل تعارضات ناخودآگاه نمی‌دانست.

از سوی دیگر، نظریه‌پردازانی چون یورگن رویچ بر جنبه‌های ارتباطی و بین‌فردی تأکید داشتند. رویچ معتقد بود آشفتگی در تعامل بین افراد و ارتباط بین بیمار و محیط، منبع اصلی بیماری‌های روان‌تنی است. او این حالت را نوعی قهقرا توصیف کرد و اصطلاح شخصیت شیرخوارگی (infantile personality) را به عنوان عامل آسیب‌پذیری فرد در برابر ابتلا به بیماری‌های روان‌تنی مطرح ساخت. این دیدگاه بر خلاف نظریه‌های درون‌روانی محض، نقش سازگاری و ارتباط با محیط بیرونی را در فرآیند بیمار شدن برجسته می‌کند.

علاوه بر این، پژوهش‌های تصویربرداری کارکردی مغز تأیید می‌کنند که در اختلالاتی نظیر فیبرومیالژیا و سندرم خستگی مزمن، کژکاری کارکردی مغز و عوامل ژنتیکی نقش مؤثری ایفا می‌کنند. همچنین الگوهای تجربی نشان می‌دهند که عوامل روان‌شناختی با بیماری‌های جسمی خاص همبستگی دارند؛ به عنوان نمونه، اضطراب به عنوان عامل روان‌شناختی شایع در تشدید و توسعه بیماری آسم شناخته می‌شود، در حالی که انکار نیاز به مداخله جراحی با بیماری سرطان مرتبط است. در بحث ویژگی‌های شخصیتی، روان‌شناسی سلامت میان دو تیپ شخصیتی تمایز قائل می‌شود: تیپ شخصیتی A که با رقابت‌جویی شدید، تحریک‌پذیری، خصومت و بدبینی مشخص می‌شود، و تیپ شخصیتی D که در آن حالات عاطفی منفی مانند افسردگی، اضطراب و مهار ابراز هیجان غلبه دارد.

در راهنمای تشخیصی DSM-5، تحولات بزرگی در طبقه اختلالات مربوط به نشانه‌های بدنی رخ داد. تشخیص‌های سنتی نظیر اختلال جسمانی‌سازی (سندرم بریکه)، اختلال درد و خودبیمارانگاری حذف یا بازنگری شدند. اختلال درد دیگر یک عنوان مستقل نیست، بلکه تحت عنوان اختلال نشانه جسمانی همراه با درد غالب (Predominant pain) طبقه‌بندی می‌شود. همچنین الزام به شروع علائم قبل از سن ۳۰ سالگی که در معیارهای قدیمی وجود داشت، حذف گردید. ملاک‌های قدیمی جسمانی‌سازی بسیار پیچیده بود و گزارش حداقل چهار علامت دردناک، دو علامت گوارشی، یک علامت جنسی و یک علامت شبه‌عصبی را ایجاب می‌کرد. با این حال، سندرم بریکه بیشترین میزان ثبات بالینی را در طول سال‌های متمادی در میان این طبقه نشان داده است. امروزه شیوع اختلال نشانه جسمانی در جمعیت عمومی بزرگسالان حدود ۵ تا ۷ درصد برآورد می‌شود که در زنان بسیار شایع‌تر است؛ به طوری که در مدل‌های قدیمی، زنان ۵ تا ۲۰ برابر بیشتر از مردان به آن دچار می‌شدند. این اختلال رابطه معکوسی با موقعیت اجتماعی-اقتصادی داشته و در افراد کم‌درآمد و کم‌سواد شایع‌تر است. شایع‌ترین نشانه‌های بدنی در کودکان شامل دل‌درد، سردرد، خستگی و تهوع است. به دلیل هم‌آیندی بالای این اختلال با اضطراب و افسردگی، بیماران مکرراً تهدید به خودکشی می‌کنند، اما اقدام به خودکشی واقعی در آنها نادر است.

تفاوت بنیادین اختلال نشانه جسمانی با بیماری‌های روان‌تنی در این است که در اختلال نشانه جسمانی، شکایت‌های شدید بیمار فاقد هرگونه توجیه پزشکی یا ضایعه بافتی واقعی هستند؛ در حالی که در بیماری‌های روان‌تنی (نظیر میگرن یا زخم معده)، ضایعه عضوی و آسیب بدنی واقعی یافت می‌شود که از نظر بالینی اثبات‌پذیر است. در تبیین سبب‌شناسی این اختلال، دیدگاه‌های مختلفی مطرح است. از منظر روان‌کاوی، علائم جسمانی به منزله دفاعی است که به عنوان جایگزینی برای تکانه‌های غریزی سرکوب‌شده عمل می‌کند. در اختلال درد نیز بیماران تعارضات درون‌روانی خود را از طریق مکانیسم دفاعی جابه‌جایی (Displacement) ابراز می‌کنند و ناقل عصبی اصلی مرتبط با آن سروتونین است. رویکرد رفتاری بر آموزش، سرمشق‌گیری از رفتارهای والدین و آداب قومی-اخلاقی تأکید دارد. از جنبه زیستی، بررسی پتانسیل‌های فراخوانده شده (EP) نشان می‌دهد این بیماران دچار حواس‌پرتی فزاینده و ناتوانی در خوگیری (habituating) با محرک‌های تکراری هستند. در نهایت، علائم جسمانی‌سازی مستقیماً به دارودرمانی پاسخ نمی‌دهند و داروها تنها زمانی موثرند که برای برطرف کردن یک اختلال زمینه‌ای حساس به دارو (مانند افسردگی یا اضطراب) تجویز شوند.

اختلال تبدیلی که در راهنمای تشخیصی DSM-5 با عنوان اختلال نشانه کارکردی عصبی (Functional Neurological Symptom Disorder) نیز شناخته می‌شود، شایع‌ترین اختلال در طبقه اختلالات مربوط به نشانه‌های جسمی است. مشخصه اصلی این اختلال، تغییر یا نقص غیرعادی در کارکرد حرکتی ارادی یا کارکرد حسی بدن است که با بیماری‌های جسمانی یا عصبی شناخته‌شده قابل توجیه نیست. اصطلاح «تبدیل» نخستین بار توسط زیگموند فروید معرفی شد؛ او اعتقاد داشت که این علائم بازتابی از تعارضات ناخودآگاه هستند و انرژی روانی ناشی از تعارض به شکلی نمادین به علائم جسمانی تبدیل می‌شود. اصطلاح تاریخی «هیستری» که نخستین بار توسط بقراط شناسایی شده بود، امروزه در روان‌پزشکی مدرن بهترین نماینده و معادل خود را در قالب اختلال تبدیلی می‌یابد.

یکی از نکات اساسی در ارزیابی بالینی اختلال تبدیلی، غیرارادی بودن کامل نشانه‌ها است؛ بیمار مبتلا هیچ‌گونه کنترل ارادی بر علائم خود ندارد و نمی‌تواند آنها را قطع یا وصل کند. این موضوع مرز تشخیصی مهمی را با تمارض ایجاد می‌کند. تظاهرات بالینی این اختلال بسیار متنوع است، اما بر اساس یافته‌های بالینی، فلج، کوری و گنگی (لالی) شایع‌ترین علائم اختلال تبدیلی به شمار می‌روند. در ارزیابی اختلال راه رفتن تبدیلی، پزشکان از اصطلاح آستازیا (astasia) برای توصیف اشکال در ایستادن و آبازیا (abasia) برای اشکال در راه رفتن استفاده می‌کنند که در آن بیمار راه رفتنی بسیار نامنظم و لرزان نشان می‌دهد.

تشخیص تفراقی علائم تبدیلی از بیماری‌های واقعی عضوی از اهمیت بالایی برخوردار است. به عنوان مثال، الگوی بی‌حسی در بیماران تبدیلی غالباً به صورت بی‌حسی دستکشی و جورابی (glove-and-stocking anesthesia) ظاهر می‌شود که کاملاً با کالبدشناسی واقعی مغایرت داشته و از مسیرهای آناتومیک حسی-حرکتی تبعیت نمی‌کند. در نابینایی تبدیلی، بر خلاف نابینایی واقعی، پاسخ مردمک به نور و حرکات ردیابی چشم به خوبی حفظ می‌شوند و بیمار معمولاً هنگام حرکت به اشیاء برخورد نمی‌کند. همچنین، صدای ناگهانی و بلند قادر است فرد مبتلا به کری تبدیلی را از خواب بیدار کند. در نهایت، بیماران دچار تشنج‌های تبدیلی (شبه‌تشنج) بر خلاف بیماران مبتلا به صرع واقعی، زبان خود را گاز نمی‌گیرند و به هیچ‌وجه دچار بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع نمی‌شوند.

همه‌گیرشناسی اختلال تبدیلی نشان می‌دهد که این بیماری در جوامع روستایی، در میان افراد کم‌سواد، کم‌هوش و گروه‌های اجتماعی-اقتصادی پایین شیوع بیشتری دارد. نسبت ابتلای زنان به مردان در میان بالغان بسیار بالاتر بوده و معادل ۲ به ۱ تا ۱۵ به ۱ تخمین زده می‌شود. همچنین، میزان بروز سالانه علائم پایدار این اختلال در زنان تا ۱۶ برابر بیشتر از مردان گزارش شده است. نکته جالب در تظاهرات بالینی زنان مبتلا به اختلال تبدیلی این است که علائم فلج یا بی‌حسی در سمت چپ بدن شایع‌تر از سمت راست است. بررسی‌های طولی نیز نشان می‌دهند زنان دچار اختلال تبدیلی، در آینده بیش از سایر زنان در معرض خطر ابتلا به اختلال جسمانی‌سازی قرار دارند. سیر این بیماری معمولاً حاد و کوتاه‌مدت است؛ به طوری که تقریباً ۹۵ درصد موارد حاد به صورت خودبه‌خودی (مثلاً ظرف دو هفته در بیماران بستری) برطرف می‌شوند و با کاهش تنش‌های روانی علائم نیز بهبود می‌یابانند.

از دیدگاه روان‌شناختی، بیماران مبتلا به اختلال تبدیلی از طریق ایجاد علائم جسمی به دو نوع نفع دست می‌یابند. نفع اولیه (primary gain) به برطرف شدن تعارض درون‌روانی، کاهش مستقیم تنش و دور نگه داشتن تعارض ناخودآگاه از حیطه هشیاری اطلاق می‌شود. در مقابل، نفع ثانویه (secondary gain) شامل مزایای محسوس خارجی و اجتماعی نظیر معافیت از وظایف روزمره، جلب حمایت و توجه اطرافیان است. یکی از ویژگی‌های روان‌پویشی دیگر در این بیماران، پدیده همانندسازی (identification) است که در آن فرد به طور ناخودآگاه علائم خود را از افراد مهم زندگی‌اش (مانند فرد فوت‌شده در زمان سوگواری) الگوبرداری می‌کند. همچنین، این بیماران حالتی موسوم به بی‌تفاوتی ملیح (La belle indifference) نشان می‌دهند که به نگرش آرام، خونسرد و نامتناسب بیمار نسبت به نشانه‌های عصبی شدید خود اشاره دارد.

از منظر ارزیابی‌های روان‌شناختی، نتایج آزمون‌های شخصیت مانند MMPI-2 و رورشاخ در این افراد نشان‌دهنده افزایش سائق‌های غریزی، واپس‌زنی جنسی و مهار پرخاشگری است. تبیین‌های متعددی برای این اختلال مطرح است؛ زیست‌شناسان احتمال دخالت کاهش متابولیسم نیمکره‌های مغزی و اختلال در ارتباط بین دو نیمکره را در بروز علائم مطرح می‌کنند. شناخت‌گرایان نیز استدلال می‌کنند افرادی که هیجان‌های خود را نمی‌پذیرند و توانایی ابراز کلامی آنها را ندارند، به دلیل این ضعف کلامی، هیجان خود را با زبان بدن ابراز می‌نمایند.

در طبقه‌بندی DSM-5، افرادی که قبلاً تشخیص خودبیمارانگاری (هیپوکندری) دریافت می‌کردند، اکنون به دو دسته تقسیم می‌شوند: حدود ۷۵ درصد آنها به دلیل داشتن علائم جسمی تحت عنوان اختلال نشانه جسمانی قرار می‌گیرند و ۲۵ درصد باقی‌مانده که فاقد نشانه‌های بدنی چشمگیر بوده اما دلهره و اشتغال ذهنی مداوم درباره ابتلا به یک بیماری جدی (مانند سرطان) دارند، تشخیص اختلال اضطراب بیماری (Illness anxiety disorder) دریافت می‌کنند. ملاک تشخیصی این اختلال، تداوم این باور اشتباه و دلهره‌آور به مدت حداقل ۶ ماه است. شایع‌ترین سیستم‌های بدنی مورد اشتغال ذهنی بیمار، دستگاه‌های گوارشی و قلبی-عروقی هستند و شکایت‌های منتشر و مبهم معمولاً در بخش‌های احشایی، درون شکم، سینه، سر و گردن گزارش می‌شوند. بر خلاف اختلال تبدیلی و نشانه جسمانی، شیوع اختلال اضطراب بیماری در میان زنان و مردان کاملاً یکسان است. در تبیین روان‌پویشی این اختلال، مکانیسم‌های دفاعی اصلی شامل سرکوب، جابه‌جایی و دلیل‌تراشی است که بیمار به وسیله دلیل‌تراشی، کوچک‌ترین علامت بدنی را سوءتعبیر کرده و فرضیه‌های فاجعه‌آمیز می‌سازد. از منظر یادگیری اجتماعی، این علائم درخواستی برای پذیرش نقش بیمار در مواجهه با مسائل غلبه‌ناپذیر است و غالباً با سبک فرزندپروری والدین بیش از حد حمایت‌گر یا سرد و نجوش ارتباط دارد. نوع خاصی از این اختلال موسوم به «سندرم دانشجویان پزشکی» به علت آشنایی زیاد دانشجویان با انواع بیماری‌ها رخ می‌دهد.

طبقه مهم دیگری که باید بررسی شود، اختلال ساختگی (Factitious disorder) است. تفاوت اصلی میان اختلال ساختگی و تمارض (Malingering) در هدف تولید علائم است؛ هرچند در هر دو حالت نشانه‌ها به صورت عمدی و ارادی تولید می‌شوند، اما در تمارض فرد به دنبال منافع مادی و محیطی مشخص (نظیر معافیت از سربازی یا خسارت مالی) است، در حالی که در اختلال ساختگی هدف اصلی پذیرفتن نقش بیمار و دریافت توجه کادر درمان است و هیچ مشوق بیرونی وجود ندارد. اصطلاح سندرم مونشهاوزن توسط ریچارد اشر برای توصیف شدیدترین حالت جعل علائم جهت بستری شدن مکرر وضع شد. در اختلال ساختگی نیابتی (تحمیل‌شده بر دیگری)، معمولاً مادران کسانی هستند که به طور عمدی در فرزندان خود بیماری ایجاد می‌کنند. رفتارهای فریب‌کارانه این بیماران (مانند تزریق بزاق زیر پوست برای ایجاد عفونت) از دیدگاه روان‌پویشی، تلاشی برای تقویت ایگو (من) و ناشی از ساختار شخصیتی آزارخواه (مازوخیستیک) است که در آن جراحی‌های تهاجمی مکرر (که منجر به شکم شبیه به تخته رخت‌شویی می‌شود) به عنوان مجازات گناهان گذشته تلقی می‌گردد. مکانیسم‌های دفاعی عمده در این اختلال شامل واپس‌زدن، همانندسازی با پرخاشگر، واپس‌روی و نمادسازی است. شیوع اختلال ساختگی جسمی در زنان بیشتر است (۳ به ۱)، اما اکثریت مبتلایان به مونشهاوزن را مردان (دو‌سوم) تشکیل می‌دهند. این بیماران معمولاً کارکنان مراکز درمانی بوده، بین ۲۰ تا ۴۰ سال سن دارند و اشراف عمیقی به اصطلاحات پزشکی دارند. دادن پاسخ‌های تقریبی (مشخصه سندرم گانسر) نیز در نوع روان‌شناختی این اختلال دیده می‌شود. در نهایت، هیچ درمان قطعی برای اختلال ساختگی وجود ندارد و هدف اصلی روان‌پزشکی، اداره کردن بیمار (management) است.