اختلالات تجزیه‌ای

اختلالات تجزیه‌ای (Dissociative Disorders) گروهی از بیماری‌های روان‌پزشکی هستند که ویژگی بنیادی و هسته اصلی آن‌ها، ایجاد گسیختگی و گسست در کارکردهای معمولاً پیوسته و یکپارچه سه قلمرو هشیاری، حافظه و تعریف هویت شخصی است. این گسست بالینی می‌تواند به صورت ناگهانی یا تدریجی بروز کند و حالتی گذرا یا مزمن به خود بگیرد. در این میان، اختلالاتی مانند درد روان‌زاد وجود دارند که با وجود داشتن جنبه‌های روانی، در طبقه اختلالات شبه‌جسمی (جسمانی‌شکل) قرار می‌گیرند و نباید با اختلالات تجزیه‌ای اشتباه شوند. شایع‌ترین نوع در میان این گروه، اختلال فراموشی تجزیه‌ای (Dissociative Amnesia) است که شیوع آن در نوجوانان و جوانان بیش از بزرگسالان است. ویژگی اساسی این اختلال، ناتوانی در یادآوری اطلاعات مهم شخصی است که معمولاً ماهیت آسیب‌زا و تنش‌زا دارد؛ نسیانی که فراتر از فراموشکاری‌های عادی روزمره است.

انواع فراموشی تجزیه‌ای و الگوهای آن

فراموشی تجزیه‌ای به طور کلی به صورت فراموشی پس‌گستر بروز می‌کند، یعنی فرد در یادآوری اطلاعات شخصی که از قبل اندوخته شده دچار مشکل می‌شود. در مقابل، ناتوانی در یادگیری و ثبت اطلاعات تازه پس از ضربه یا سانحه، تحت عنوان فراموشی پیش‌گستر (Anterograde Amnesia) شناخته می‌شود که تقریباً همیشه ناشی از عوامل فیزیولوژیک و دارای علت عضوی (جسمانی) است. فراموشی تجزیه‌ای بر اساس وسعت و الگوی از دست رفتن حافظه به اشکال مختلفی تقسیم می‌شود: فراموشی موضعی (Localized) که شایع‌ترین شکل آن است و در آن فرد تمام رویدادهای یک بازه زمانی مشخص (معمولاً بلافاصله پس از حادثه) را فراموش می‌کند؛ فراموشی انتخابی (Selective) که بیمار فقط بخش‌هایی از جزئیات یک رویداد را فراموش می‌کند؛ فراموشی فراگیر (Generalized) که ناتوانی در یادآوری کل دوران زندگی گذشته است؛ و فراموشی پیوسته (Continuous) که ناتوانی در یادآوری رویدادها از یک تاریخ مشخص تا زمان حال را شامل می‌شود.

اشکال بالینی و رویکردهای درمانی

از نظر بالینی، فراموشی تجزیه‌ای به دو شکل کلاسیک و غیرکلاسیک دیده می‌شود. شکل کلاسیک با آشفتگی‌های پرآب‌تاپ، تغییر سطح هشیاری، حالات خلسه، پسرفت سنی خودبه‌خود و علائم شبه‌جسمی همراه است که معمولاً در پی تروما یا استرس شدید رخ می‌دهد. در شکل غیرکلاسیک، بیماران ممکن است با علائم ثانویه مثل اضطراب، پانیک، سوءمصرف مواد، رفتارهای خودزنی یا اقدام به خودکشی مراجعه کنند. آمارهای اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند که فراموشی تجزیه‌ای در حدود ۱۲ درصد از جمعیت عمومی دیده می‌شود که در آن تفاوت جنسیتی معناداری گزارش نشده است؛ با این حال، برخی آمارهای ۱۲ ماهه شیوع آن را در زنان ۲.۶ درصد و در مردان ۱ درصد گزارش کرده‌اند که نشان‌دهنده شیوع بیشتر در زنان است. برای درمان این اختلال، مداخلات هیپنوتیزم با اهدافی چون تسهیل یادآوری کنترل‌شده خاطرات، تقویت ایگو و ادغام مجدد محتویات تجزیه‌شده به کار می‌رود و هدف آن صرفاً پاک کردن خاطرات آسیب‌زا نیست.

در حوزه روان‌پزشکی بالینی، تشخیص تفراقی دقیق فراموشی تجزیه‌ای از سایر اختلالات شناختی و عصب‌شناختی اهمیت بسزایی دارد. یکی از مرزبندی‌های اساسی، تفکیک فراموشی تجزیه‌ای از فراموشی عضوی (Organic Amnesia) است. در فراموشی تجزیه‌ای، تنها دانش و اطلاعات شخصی فرد از دست می‌رود و اطلاعات عمومی و دانش اکتسابی او کاملاً پا بر جا می‌ماند. همچنین، این بیماران برخلاف مبتلایان به فراموشی عضوی، دچار فراموشی پیش‌گستر (ناتوانی در یادگیری حوادث بعد از سانحه) نمی‌شوند. افزون بر این، افراد دچار فراموشی عضوی معمولاً گذشته دور خود را به خوبی به یاد می‌آورند، در حالی که در فراموشی تجزیه‌ای، از دست رفتن حافظه اغلب محدود به یک برهه زمانی خاص و عمدتاً آسیب‌زا است. در مقایسه فراموشی تجزیه‌ای با بیماری‌های روان‌پریشی مانند اسکیزوفرنی و بیماری‌های تخریب‌کننده عصب مانند دمانس، مشخص شده است که دمانس‌هایی نظیر آلزایمر، پارکینسون و پیک به دلیل ایجاد فراموشی شدید، نزدیکی بیشتری با فراموشی تجزیه‌ای دارند، در حالی که در اسکیزوفرنی این شدت از فرسایش حافظه به چشم نمی‌خورد.

فراموشی کلی گذرا و آسیب خیانت

یکی دیگر از اختلالاتی که باید در تشخیص تفراقی مد نظر قرار گیرد، فراموشی کلی گذرا (Transient Global Amnesia) است. در این اختلال عصب‌شناختی، برخلاف فراموشی تجزیه‌ای، حافظه مربوط به هویت شخصی فرد کاملاً حفظ می‌شود. با این حال، بیمار به طور ناگهانی دچار فراموشی پیش‌گستر کامل و اختلال شدید در توانایی یادگیری می‌شود. بیمارِ مبتلا به فراموشی کلی گذرا معمولاً نسبت به فقدان حافظه خود آگاه و مضطرب است و مکرراً سوال می‌پرسد، در حالی که در اکثر موارد نابهنجاری‌های عصبی واضحی نیز در او دیده می‌شود. در بررسی علل فراموشی تجزیه‌ای، مفهوم «آسیب خیانت» (Betrayal Trauma) جایگاه ویژه‌ای دارد. بر اساس این مفهوم، فراموشی بر اساس شدت آسیب ناشی از خیانت فردی مورد اعتماد و مورد نیاز تبیین می‌شود. این نظریه فرض می‌کند که خیانت شخص مورد اعتماد، بر نحوه پردازش و یادآوری رویداد منفور توسط بیمار تأثیر می‌گذارد.

ارزیابی حافظه و کارکرد حافظه کاری

در حوزه ارزیابی حافظه کودکان، یافته‌های تامس اگویتیل نشان می‌دهد که حافظه انسان در برابر روندهای حقوقی سنگین بزهکاری کودکان بسیار آسیب‌پذیر است. او حافظه کودکان را به «نی باریکی» تشبیه می‌کند که تاب تحمل فشار فرآیندهای حقوقی را ندارد. برای سنجش کارکردهای شناختی مرتبط با حافظه، روان‌شناسی شناختی بر حافظه کاری (فعال) تأکید دارد که به عنوان میز کار ذهن عمل می‌کند. تکلیف شناختی «۱ به عقب» یکی از ابزارهای سنجش حافظه کاری است که در آن آزمودنی باید هر زمان شکل جدید با شکل نمایش داده شده در یک صفحه قبل تکرار شد، عکس‌العمل نشان دهد.

اختلال گریز تجزیه‌ای (Dissociative Fugue) که در گذشته به عنوان فرار روان‌زاد شناخته می‌شد، در راهنمای تشخیصی جدید DSM-۵ دیگر یک اختلال مستقل به شمار نمی‌رود، بلکه به عنوان یک جزئی یا مشخصه فرعی از اختلال فراموشی تجزیه‌ای طبقه‌بندی می‌شود. ویژگی اساسی و بارز گریز تجزیه‌ای، عزیمت و سفر ناگهانی، بی‌مقدمه و هدفمند از خانه یا محل کار به مناطق دوردست است که با سردرگمی و گم‌گشتگی عمیق در مورد هویت شخصی یا حتی پذیرش یک هویت جدید همراه است. نکته بسیار مهم در این اختلال، هدفمند بودن حرکت و سفر بیمار است؛ این مشخصه کلیدی، گریز تجزیه‌ای را از سرگردانی‌های بی‌هدف که در فراموشی تجزیه‌ای ساده مشاهده می‌شود، متمایز می‌سازد. از نظر وسعت نسیان، نسیان در فراموشی روان‌زاد ساده معمولاً به رویدادهای تنش‌زای شخصی محدود می‌شود، اما در گریز روان‌زاد، گستره فراموشی بسیار وسیع‌تر بوده و ممکن است کل گذشته بیمار را موقتاً محو کند.

سیر بالینی پس از گریز و تشخیص تفراقی

دوره گریز تجزیه‌ای معمولاً پس از مدتی خاتمه می‌یابد. با این حال، بیماران بلافاصله پس از پایان این دوره به وضعیت عادی بازنمی‌گردند؛ آن‌ها ممکن است پس از خاتمه گریز دچار سردرگمی شدید، گم‌گشتگی، علائم مسخ شخصیت، علائم تبدیلی، مشکلات خلقی، افکار خودکشی یا سایر اختلالات اضطرابی شوند. در تشخیص تفراقی، بالینگران باید رفتارهای آوارگی و سفر در گریز تجزیه‌ای را از سایر شرایط متمایز کنند. برای مثال، سفرهای ناگهانی در فازهای مانیک اختلال دوقطبی به دلیل اشتغال خاطر عمیق بیمار با افکار و عقاید خودبزرگ‌بینی از گریز تجزیه‌ای تفکیک می‌شود. همچنین، تمایز گریز تجزیه‌ای با تمارض (Malingering) بسیار حیاتی است؛ در تمارض، فرد به طور آشکار به دنبال کسب نفع محیطی ملموس و ثانویه (نظیر معافیت سربازی یا تحصیلی، فرار از پیگرد قانونی یا دریافت خسارت بیمه) است، در حالی که در گریز تجزیه‌ای هیچ‌گونه نفع محیطی یا شخصی آشکاری وجود ندارد.

اختلال مسخ شخصیت / مسخ واقعیت (Depersonalization / Derealization Disorder) با تجارب مداوم یا عودکننده گسست از خویشتن یا محیط مشخص می‌شود. مسخ شخصیت (Depersonalization) به معنای احساس غریب، غیرواقعی یا دگرسان‌شده نسبت به بدن، افکار و فرآیندهای ذهنی خود فرد است که طی آن بیمار به طور مکرر تحریف‌هایی را در ادراک‌های ذهن - بدن خود، بدون وجود هیچ‌گونه تحریک‌شدگی تجربه می‌کند. در مقابل، مسخ واقعیت (Derealization) به احساس غیرواقعی، غریب یا دگرسان‌شدن محیط خارج و اشیاء پیرامون اطلاق می‌گردد. ویژگی اصلی و ملاک تشخیصی بنیادی این اختلال این است که در طول تجارب مسخ، قوه واقعیت‌آزمایی (درک واقعیت) بیمار کاملاً سالم و بدون نقص باقی می‌ماند و فرد می‌داند تجربیاتش جنبه عینی ندارند؛ این ویژگی مرز اصلی این اختلال با روان‌پریشی (پایکوز) است. برخلاف سایر اختلالات تجزیه‌ای، مبتلایان به مسخ شخصیت نقایص یا مشکلات حافظه چندانی را تجربه نمی‌کنند.

جنبه‌های اپیدمیولوژیک و عوامل برانگیزاننده

از منظر همه‌گیرشناختی، تجارب مسخ شخصیت و واقعیت بسیار شایع بوده و پس از افسردگی و اضطراب، سومین علامت شایع روان‌پزشکی به شمار می‌روند؛ به طوری که شیوع یک‌ساله این تجارب گذرا در جمعیت عمومی حدود ۱۹ درصد و شیوع کل طول عمر اختلال در حدود ۲ درصد (در دامنه‌ای بین ۰.۸ الی ۲.۸ درصد) برآورد شده است. برخی داده‌های همه‌گیرشناختی نشان می‌دهند شیوع اختلال مسخ شخصیت در زنان ۲ تا ۴ برابر مردان است، هر چند برخی منابع شیوع جنسی را برابر (یک‌به‌یک) می‌دانند. سن متوسط شروع اختلال اواخر نوجوانی (حدود ۱۶ سالگی) است و بروز اولیه آن پس از ۴۰ سالگی بسیار نادر بوده و احتمال وجود یک بیماری طبی زمینه‌ای نظیر تشنج یا تومور مغزی را مطرح می‌سازد. از عوامل برانگیزاننده این علائم می‌توان به مصرف مواد روان‌پریش‌زا مانند ماری‌جوانا، ال‌اس‌دی (LSD) و مسکالین اشاره کرد.

علت‌شناسی عصب‌شناختی، روان‌پویشی و درمان

یافته‌های عصب‌شناختی بر دخالت دستگاه سروتونرژیک و گیرنده‌های گلوتامات از نوع NMDA (و نه سیستم‌های دوپامینرژیک یا GABA) در تبیین این اختلال تأکید دارند. دیدگاه روان‌پویشی نیز گسیختگی ناشی از عملکرد بخش ایگو (Ego) را عامل زیربنایی این اختلال می‌داند. در تشخیص تفراقی، تجارب مسخ ناشی از علل عضوی (نظیر تشنج) برخلاف موارد روان‌زاد، عمدتاً وجه حسی ساده دارند و فاقد توصیفات پرآب‌تاپ و معانی نمادین عمیق هستند. این اختلال غالباً به درمان مقاوم است، اما داروهای ضدافسردگی SSRI نظیر فلوکستین مفید بوده و تکنیک‌های غیردارویی مانند مدیریت استرس، جلب توجه به محرک‌های حسی خارجی (زمینه‌سازی حسی) و تن‌آرامی عضلانی نیز اثربخش هستند.

اختلال هویت تجزیه‌ای (Dissociative Identity Disorder) که پیش‌تر با عنوان اختلال شخصیت چندگانه شناخته می‌شد، یکی از پیچیده‌ترین اختلالات گسستی است. ویژگی محوری آن، وجود دو یا چند هویت یا حالت شخصیتی متمایز است که بر رفتار فرد کنترل دارند. در این اختلال، نقص حافظه و فراموشی بسیار وسیع‌تر از فراموشی عادی است و نه تنها وقایع آسیب‌زا بلکه اتفاقات روزمره عادی را نیز شامل می‌شود. فرآیند گذار ناگهانی میان شخصیت‌های مختلف «تعویض» (Switching) نام دارد که عمدتاً در اثر مواجهه بیمار با یک رویداد استرس‌زا (و گاه به صورت القایی توسط درمانگر تحت هیپنوتیزم) رخ می‌دهد. هویت اولیه که نام شناسنامه‌ای فرد را دارد «شخصیت میزبان» نامیده می‌شود که معمولاً شخصیت اصلی یا منسجم‌ترین هویت نیست و به طور عمومی هیچ آگاهی از وجود شخصیت‌های جایگزین و اعمال آن‌ها ندارد. شخصیت‌های فرعی معمولاً بر اساس نظریه کلافت، سودای دارا بودن قدرتی برتر (عاطفی، اجتماعی یا اقتصادی) از هویت اولیه دارند تا بتوانند بار روانی مشکلات را تحمل کنند، اما شخصیت حاکم و اصلی معمولاً شخصیت سالم‌تری نسبت به سایر هویت‌های فرعی است. هویت‌های مجزا تفاوت‌های فیزیولوژیک واقعی در ضربان قلب، فشار خون و الگوی موج مغزی (EEG) نشان می‌دهند.

سبب‌شناسی و جلوه‌های بالینی

در علایم بالینی اولیه، بیمار ممکن است با ضمیر اول شخص جمع (ما) یا سوم شخص (او/آن‌ها) یا عبارات فاقد تشخص مانند «بدن» به خود اشاره کند. از نظر سبب‌شناسی، «مدل پس از سانحه» فرض می‌کند که این اختلال نوعی راهبرد دفاعی در برابر سوءرفتارهای شدید بدنی و جنسی دوران کودکی است؛ به طوری که میزان رخ‌داد تروما در کودکی این بیماران بین ۸۵ تا ۹۷ درصد گزارش شده است. در مقابل، «مدل اجتماعی-شناختی» نیکولاس اسپانوس این اختلال را نتیجه یادگیری اجرای نقش‌های اجتماعی در پاسخ به القای درمانگران، توجه رسانه‌ها و کلیشه‌های فرهنگی می‌داند. فرضیه «بلیس» نیز بیان می‌کند افراد به این دلیل مستعد اختلال هستند که استعداد بسیار بالایی برای خودهیپنوتیزم‌گری و تفکیک (به دلیل ایگوی ضعیف) در مواجهه با تروما دارند. کودکان به دلیل ضعف در ایگو، تنش‌ها را بیشتر به صورت تبدیلی و جسمانی جلوه می‌دهند؛ به طوری که مطالعات نشان داده همبودی بالایی بین این اختلال و اختلالات شبه‌جسمی وجود دارد (مثلاً ۷ نفر از ۲۰ بیمار). همچنین، علائم وسواس (OCD) در این بیماران کیفیتی پس‌آسیبی دارد.

تشخیص تفراقی، آمارها و درمان

بیماران واقعی برعکس تمارض‌کنندگان که ملال بالینی نشان نمی‌دهند و علائم خود را جلوه می‌دهند، از بیماری خود سردرگم و شرمسارند. همچنین وجود همراهان خیالی در بزرگسالان عادی هرگز منجر به غصب هویت نمی‌شود. بیماران هویت تجزیه‌ای در مقایسه با اسکیزوفرنی، الگوی مشخصی شامل خوابگردی بسیار بیشتر و همبازی‌های خیالی فراوان در کودکی بروز می‌دهند. این بیماران ریسک خودکشی بسیار بالایی دارند و تا دو سوم آن‌ها اقدام به خودکشی را تجربه کرده‌اند. میانگین تعداد شخصیت‌ها در مردان ۸ و در زنان ۱۵ گزارش شده است، هر چند شیوع ۱۲ ماهه آن در مردان اندکی بیش از زنان (۱.۶ درصد در برابر ۱.۴ درصد) است. درمان روان‌پویشی همراه با متد تخلیه هیجانی (Abreaction) موفق‌ترین تکنیک برای ادغام مجدد هویت‌ها است و درمان با شوک الکتریکی (ECT) جهت رفع نقایص خلقی مقاوم، نقایص حافظه را تشدید نمی‌کند.

در طبقه اختلالات تجزیه‌ای، پدیده‌ها و سندرم‌های خاصی وجود دارند که با وجود شیوع کمتر، اهمیت بالینی بالایی دارند. یکی از این موارد، اختلال خلسه تجزیه‌ای و خلسه تسخیر است. در خلسه تجزیه‌ای ساده، تغییر موقت و بارزی در سطح هشیاری یا از دست رفتن حس عادی هویت شخصی رخ می‌دهد، بدون اینکه هویت جدیدی جایگزین آن شود. اما در خلسه تسخیر، حس عادی هویت شخصی موقتاً جای خود را به هویت جدیدی می‌دهد که معمولاً به ارواح، خداوند، قدرت الهی یا شخص دیگری نسبت داده می‌شود. تشخیص خلسه تسخیر منوط به بروز فراموشی کامل یا نسبی نسبت به رویداد رخ‌داده در جریان خلسه است. پدیده‌هایی نظیر آموک (واکنش خشم شدید) و پیبلتوک (رفتارهای آسیب به خود) اشکالی از حالت‌های خلسه تجزیه‌ای بومی هستند که بر اساس فرهنگ محلی بروز می‌کنند و بر خلاف تصور، ارتباطی به اختلالات خلقی یا خوردن ندارند.

شستشوی مغزی و سندرم خاطره کاذب

پدیده دیگر، شستشوی مغزی (Brainwashing) یا متقاعدسازی اجباری است. شستشوی مغزی نوعی حالت تجزیه‌ای است که تحت شرایط فشار و ارعاب طولانی‌مدت ظاهر می‌شود و معمولاً در جریان فرآیندهای بازسازی سیاسی جوامع شکل می‌گیرد. اگر این فرآیند از دوران کودکی آغاز شود، اصول درونی‌شده چنان عمیق و انعطاف‌ناپذیر خواهند بود که فرد حتی در صورت مواجهه با باورهای انسانی‌تر نیز آن‌ها را رها نمی‌کند. قربانیان شستشوی مغزی معمولاً دچار نشانه‌های تجزیه‌ای و علائم اختلال پس از سانحه (PTSD) می‌شوند. در مقابل، پدیده شناختی سندرم خاطره کاذب (False Memory) قرار دارد؛ حالتی که در آن فرد عمیقاً معتقد است رویدادی در گذشته رخ داده و بر اساس آن واکنش نشان می‌دهد، در حالی که آن اتفاق در عالم واقع هرگز روی نداده است.

سندرم گانسر و پاسخ‌های تقریبی

سندرم گانسر (Ganser Syndrome) نیز یکی دیگر از سندرم‌های این طبقه است که مشخصه اصلی آن ارائه پاسخ‌های تقریبی (Paralogia) به همراه تیرگی هشیاری و علائم تبدیلی یا تجزیه‌ای است. پاسخ‌های تقریبی پاسخ‌های نادرستی هستند که پیوند روشنی با سوال دارند و نشان می‌دهند بیمار مفهوم پرسش مطرح‌شده را درک کرده است (پدیده از کنار پاسخ رد شدن). برای مثال، بیمار ممکن است در محاسبات بسیار ساده ریاضی مانند «۵ = ۲ + ۲» پاسخ اشتباه اما مرتبط و نزدیک بدهد. امروزه در تبیین علت‌شناسی سندرم گانسر، متخصصان تمرکز بیشتری بر تبیین‌های عضوی مغز، صدمات سر، تشنج و بیماری‌های روان‌پزشکی زمینه‌ای دارند.