وسواس و اختلالات وابسته

اختلال وسواسی-جبری (OCD) یکی از بیماری‌های مهم روان‌پزشکی است که بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5) در طبقه مستقل «وسواس و اختلالات وابسته» قرار دارد. ویژگی اصلی و مشترک تمامی اختلالات این طبقه جدید، رفتارهای تکراری و اجبارگونه است. اختلال وسواسی-جبری سابقاً در طبقه اختلالات اضطرابی قرار داشت، اما به دلیل ویژگی‌های متمایز، اکنون طبقه‌ای اختصاصی دارد. این اختلال از دو مؤلفه اصلی تشکیل شده است: وسواس‌های فکری و وسواس‌های عملی. وسواس فکری، یک فرایند ذهنی، شناخت، فکر یا تصویر مزاحم و اضطراب‌آور است که کنترل آن بسیار دشوار است. در مقابل، وسواس عملی یک اجبار رفتاری یا ذهنی آگاهانه، استاندارد و عودکننده (مانند شستن یا وارسی) است که با هدف کاهش، پیشگیری یا خنثی کردن اضطراب یا پریشانی ناشی از آن فکر وسواسی اجرا می‌شود.

مبتلایان به وسواس فکری کاملاً آگاه هستند که این شناخت‌های مزاحم از درون ذهن آشفته خودشان منشأ می‌گیرد و آن‌ها را به موقعیت‌های بیرونی نسبت نمی‌دهند. بیمار نشانه‌های خود را خود-ناهمخوان (ego-dystonic) می‌یابد؛ به این معنی که از افکار و رفتارهای خود رنج می‌برد و آن‌ها را ناخوشایند، غیرمنطقی و مغایر با خود واقعی‌اش می‌داند. در ۵-DSM، مشخصه بینش بیمار نسبت به غیرواقعی بودن افکارش به سه سطح تقسیم می‌شود: بینش خوب یا نسبتاً خوب، بینش ضعیف، و فقدان بینش یا باورهای هذیانی.

چهار الگوی اصلی علائم در اختلال وسواسی-جبری عبارتند از: آلودگی (شایع‌ترین الگو همراه با رفتار عملی شست‌وشو یا اجتناب مفرط)، تردید مرضی (دومین الگوی شایع همراه با رفتار وارسی مکرر)، افکار مرضی (تجربه افکار وسواسی مزاحم بدون وسواس عملی آشکار)، و تقارن و دقت (نیاز مفرط به نظم و تقارن). از نظر همه‌گیرشناسی، شیوع دوازده‌ماهه OCD در بزرگسالان جامعه ایالات متحده حدود ۱/۲ درصد و شیوع مادام‌العمر آن در جمعیت عمومی حدود ۲ تا ۳ درصد است که آن را به چهارمین اختلال روان‌پزشکی شایع پس از فوبیا، اختلال مرتبط با مواد و افسردگی اساسی تبدیل می‌کند. شیوع این اختلال در بزرگسالان برای هر دو جنس زن و مرد برابر است، اما در کودکان و سنین نوجوانی، پسران بیشتر از دختران به آن مبتلا می‌شوند. میانگین سن شروع در مردان حدود ۱۹ سالگی و در زنان ۲۲ سالگی است. آغاز نشانه‌ها معمولاً تا قبل از ۳۰ سالگی رخ می‌دهد و بروز دیرهنگام آن نیازمند ارزیابی عصبی و پزشکی است.

در بیش از نیمی از بیماران، علائم به صورت ناگهانی ظاهر می‌شود و در نیمی تا دو سوم مواقع این بروز به دنبال یک واقعه پرفشار یا استرس شدید رخ می‌دهد. شایع‌ترین اختلال همبودی که همراه با وسواس رخ می‌دهد، اختلال افسردگی اساسی است که حدود ۶۷ درصد بیماران را در بر می‌گیرد، در حالی که جمعیت‌هراسی (فوبی اجتماعی) حدود ۲۵ درصد همبودی دارد. همچنین بروز اختلال تورِت در مبتلایان ۵ تا ۷ درصد است، در حالی که سابقه تیک حرکتی در ۲۰ تا ۳۰ درصد این بیماران دیده می‌شود. بررسی پیش‌آگهی نشان می‌دهد که سیر بیماری اغلب مزمن است و تنها ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران بهبود چشمگیر را تجربه می‌کنند، در حالی که ۲۰ تا ۴۰ درصد وضعیتشان بدون تغییر باقی مانده یا بدتر می‌شود.

سبب‌شناسی اختلال وسواسی-جبری (OCD) از دیدگاه‌های زیستی، رفتاری، شناختی و روان‌پویشی تبیین‌های متعددی را ارائه می‌دهد. در تبیین زیست‌شناختی و عصب‌شناختی، فرضیه اصلی زیستی بر بی‌نظمی در انتقال‌دهنده عصبی سروتونین متمرکز است و کاهش عملکرد در سیستم سروتونرژیک نقش محوری در این اختلال دارد. علاوه بر این، بررسی‌های عصب‌شناختی فعالیت غیرعادی هماهنگ را در مدار استریاتال-تالامیک (که وظیفه تصفیه اطلاعات نامربوط را دارد) نشان می‌دهد. تصویربرداری‌های مغزی پرکاری شدیدی را در قشر حدقه‌ای پیشانی (orbitofrontal)، هسته دمدار (caudate) و کمربند قدامی (anterior cingulate) نشان می‌دهند. نقص و پرکاری در هسته دمدار نه تنها در وسواس بلکه در اختلالاتی مانند تیک توره و بیماری‌های نورولوژیکی نظیر کره هانتینگتون و کره سیدنهام نیز دخیل است. همچنین، بررسی‌های نوار مغزی (EEG) خواب در بیماران وسواسی، کاهش نهفتگی خواب با حرکات سریع چشم (REM) را نشان می‌دهد که بسیار شبیه به بیماران مبتلا به افسردگی است.

بر اساس نظریه رفتاری دوعاملی ماورر، ایجاد و تداوم وسواس از دو مرحله تشکیل می‌شود. در عامل اول، یک محرک خنثی از طریق شرطی‌سازی کلاسیک با اضطراب همخوان شده و به یک محرک شرطی منزجرکننده تبدیل می‌شود. در عامل دوم، تداوم و یادگیری رفتار اجتنابی (وسواس عملی) بر پایه شرطی‌سازی عاملی یا کنشگر صورت می‌گیرد؛ یعنی انجام مناسک وسواسی با کاهش موقت اضطراب، به صورت منفی تقویت شده و تکرار می‌شود. در حوزه کردارشناختی، رفتارهای وسواسی در کودکان به عنوان پیامد فرآیند جابجایی رفتار (displacement behavior) برای مهار غیرمستقیم محرک‌های تهدیدکننده تبیین می‌شود. همچنین، مفهوم «اعمال آیینی» (rituals) به رفتارهایی با اهداف مشخص گفته می‌شود که برخلاف اعمال وسواسی، لزوماً با تنش و اضطراب مداوم درونی همراه نیستند.

نظریه‌پردازان شناختی معتقدند که تکرار مناسک وسواسی به دلیل عدم اطمینان بیمار به حافظه‌اش رخ می‌دهد. همچنین تلاش مستمر بیمار برای بازداری و متوقف کردن یک فکر وسواسی اثر معکوس دارد و باعث افزایش شدت و تکرار بیشتر آن می‌شود. از مدل‌های شناختی مهم، مدل آمیختگی یا همجوشی فکر-عمل (Thought-Action Fusion) راچمن است. در این مدل، بیمار به دلیل احساس مسئولیت کاذب و فاجعه‌آمیز معتقد است صرف اندیشیدن به یک رویداد یا کار ناپسند، با انجام دادن واقعی آن در دنیای بیرونی هم‌ارز است یا احتمال وقوع آن را بالا می‌برد؛ این باور اغلب ریشه در مسئولیت‌پذیری افراطی در دوران کودکی دارد. راچمن بیان می‌کند که وسواس ریشه در سوءتعبیر فاجعه‌آمیز افکار مزاحم دارد. در مدل سالکوسکیس، افکار مزاحم زمانی شدت می‌یابند که عقاید ناکارآمد در مورد مسئولیت فردی فعال شوند. کلارک نیز اضطراب صفتی بالا و عاطفه منفی را زمینه‌ساز افکار مزاحم می‌داند. کنگره جهانی درمان شناختی وسواس تایید کرده که عدم تحمل بلاتکلیفی، کمال‌طلبی (ایده‌آل‌طلبی) و عدم اطمینان به حافظه از مؤلفه‌های شناختی کلیدی وسواس هستند. از طرفی، آدریان ولز در نظریه فراشناختی خود بیان می‌کند که فعال شدن باورهای فراشناختی مرز بین ذهن و عمل را مخدوش کرده و علائم ناشی از سندرم توجه شناختی (CAS) یعنی دلواپسی (نشخوار فکری که معمولاً به رویدادهای گذشته اختصاص دارد، برخلاف نگرانی که معطوف به آینده و زمینه‌ساز اضطراب است)، نشخوار فکری و نظارت بر تهدیدها بروز می‌کند.

طبق نظریه‌های روان‌کاوی، تثبیت و ناکامی در مرحله مقعدی (anal stage) رشد روانی-جنسی، زمینه‌ساز اصلی فرد برای ابتلا به اختلال وسواس فکری-عملی محسوب می‌شود. فروید معتقد بود که در روان‌نژندی وسواسی، برخلاف سایر اختلالات، ساختار «ایگو» (من) پیشرفته‌تر و قوی‌تر از تکانه‌های «اید» (نهاد) است، اگرچه در کارکرد دچار انحراف شده است. روانکاوی سنتی ساختار وسواس را یک واپس‌روی از مرحله ادیپی به مرحله مقعدی-آزارگرانه رشد روانی-جنسی توصیف می‌کند. دودلی و دوسوگرایی شدید بیمار وسواسی ناشی از تثبیت در این مرحله است. همچنین تفکر جادویی (magical thinking) در این بیماران ریشه در احساس قدرت مطلق یا همه‌توانی (omnipotence) فکر دارد؛ یعنی فرد گمان می‌کند فکرش بدون واسطه فیزیکی می‌تواند بر جهان خارج اثر بگذارد.

درمان اختلال وسواسی-جبری (OCD) نیازمند مداخلات دقیق روان‌پزشکی و روان‌شناختی است. یکی از اولین و مهم‌ترین گام‌ها در ارزیابی بالینی مراجعان مبتلا به وسواس، سنجش دقیق خطر خودکشی است. اگرچه حدود یک سوم بیماران وسواسی به طور هم‌زمان به اختلال افسردگی اساسی مبتلا هستند، اما خطر خودکشی در مورد تمامی بیماران مبتلا به OCD، صرف‌نظر از میزان ابتلا به افسردگی، یک دغدغه بالینی جدی و نیازمند مراقبت مداوم است.

در روان‌درمانی مدرن، روانکاوی سنتی جایگاه چندانی در درمان استاندارد و مؤثر ندارد و جای خود را به درمان‌های اثربخش‌تر نظیر دارودرمانی و درمان‌های رفتاری-شناختی داده است. درمان دارویی استاندارد در اختلال وسواسی-جبری معمولاً با مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین (SSRI) یا داروی کلومی‌پرامین آغاز می‌شود. کلومی‌پرامین در میان تمام داروهای سه‌حلقه‌ای و چهارحلقه‌ای، انتخابی‌ترین دارو برای درمان وسواس فکری-عملی از جهت ممانعت از بازجذب سروتونین است و نقش محوری در تنظیم انتقال‌دهنده‌های عصبی ایفا می‌کند.

درمان مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) به عنوان کارآمدترین و بهترین درمان غیردارویی و رفتاری برای اختلال وسواسی-جبری شناخته می‌شود. در این روش، بیمار به صورت تدریجی در معرض محرک‌های اضطراب‌آور قرار می‌گیرد و به طور هم‌زمان از انجام رفتارهای وسواسی عملی (مانند شست‌وشو یا وارسی) که به طور معمول برای کاهش اضطراب انجام می‌داد، جلوگیری می‌شود تا چرخه تقویت منفی شکسته شود. روش‌های دیگر مانند حساسیت‌زدایی منظم یا تکنیک غرقه‌سازی تجسمی، اثربخشی کمتری نسبت به ERP نشان داده‌اند و خط اول درمان محسوب نمی‌شوند.

در مواردی که بیمار به داروها و روان‌درمانی‌های رفتاری پاسخ مناسبی نمی‌دهد و علائم به صورت مقاوم باقی می‌مانند، گزینه‌های زیستی دیگری مطرح می‌گردد. یکی از این روش‌ها درمان با شوک الکتریکی (ECT) است که هرچند به اندازه روش‌های روان‌جراحی مؤثر نیست، اما به دلیل ایمن‌تر بودن نسبی، حتماً باید پیش از اقدام به روان‌جراحی روی بیمار امتحان شود. در نهایت، شایع‌ترین راهکار روان‌جراحی برای بیماران شدیداً مقاوم به درمان، عمل حلقه‌بری یا سینگولوتومی (cingulotomy) است که به عنوان آخرین گزینه برای کاهش نشانه‌های وخیم بیمار به کار گرفته می‌شود.

اختلال احتکار (یا انباشت‌گری) در راهنمای تشخیصی ۵-DSM به عنوان یک طبقه تشخیصی مجزا و مستقل تحت عنوان «وسواس و اختلالات وابسته» معرفی شده است. این اختلال در راهنمای تشخیصی قبلی (DSM-IV) وجود نداشت و در موارد شدید، صرفاً به عنوان یکی از نشانه‌ها یا علائم اختلال وسواسی-جبری (OCD) یا اختلال شخصیت وسواسی-جبری (OCPD) در نظر گرفته می‌شد.

مشخصه اصلی و متمایزکننده اختلال احتکار، مشکل مداوم در دور انداختن یا جدا شدن از وسایل و دارایی‌ها، صرف‌نظر از ارزش واقعی مادی آن‌ها است. این رفتار ناشی از نیاز شدید به ذخیره کردن اشیاء و رنج و پریشانی عمیقی است که فرد هنگام فکر کردن به دور ریختن آن‌ها تجربه می‌کند. برای تشخیص این اختلال، انباشته شدن وسایل باید منجر به پر شدن و شلوغی شدید فضاهای زندگی فعال بیمار شده و کارکرد عادی آن‌ها را مختل کند. همچنین انبار کردن اشیاء نباید ناشی از مشکلات جسمانی و عوارض پزشکی (مانند آسیب مغزی، بیماری‌های قلبی-عروقی یا سندرم ژنتیکی پرادر-ویلی) باشد، اگرچه انباشت کالا می‌تواند گاهی به عنوان علامتی از سندرم پرادر-ویلی ظاهر شود.

مبتلایان به اختلال احتکار معمولاً از ویژگی‌های شناختی و رفتاری خاصی رنج می‌برند که شامل دودلی شدید، کمال‌گرایی، طفره رفتن از کارها، حواس‌پرتی و ناتوانی مفرط در سازمان‌دهی امور روزمره و تصمیم‌گیری‌های سریع است. این اختلال انواع فرعی و رفتارهای همبسته متعددی دارد: از جمله اکتساب بیش از حد (Excessive Acquisition) که در آن نزدیک به ۹۰ درصد افراد مبتلا، گرایش شدیدی به جمع‌آوری بیش از حد وسایل جدید غیرضروری از طریق خرید افراطی یا جمع‌آوری رایگان چیزهای دورریخته شده دارند؛ انباشت‌سازی (انبار کردن وسایل بدون داشتن نیاز واقعی و در شرایطی که فضایی برای نگهداری آن‌ها وجود ندارد)؛ و احتکار اطلاعات (Digital Hoarding) که نوعی احتکار است که در آن فرد فایل‌ها و اطلاعات دیجیتالی بی‌استفاده را ذخیره می‌کند و در صورت حذف تصادفی یا ناگهانی آن‌ها، احساس اضطراب و ناراحتی شدیدی پیدا می‌کند.

از نظر همه‌گیرشناسی، شیوع اختلال احتکار در کل جامعه حدود ۲ تا ۶ درصد گزارش شده است. برخلاف بسیاری از اختلالات اضطرابی، این اختلال در مردان و افراد مسن شایع‌تر است؛ به طوری که نشانه‌های آن در سالخوردگان (گروه سنی ۵۵ تا ۹۴ سال) تقریباً ۳ برابر بیشتر از بزرگسالان جوان (گروه سنی ۳۴ تا ۴۴ سال) مشاهده می‌شود. با این حال، نمونه‌های بالینی به دست آمده از مراکز درمانی، حاکی از بروز بالاتر این اختلال در زنان است. شروع رفتارهای احتکار در بسیاری از مبتلایان، پس از وقوع یک رویداد تروماتیک یا استرس‌زای شدید زندگی (مانند جنگ یا مرگ عزیزان) گزارش شده است. این اختلال هم‌آیندی بالایی با اختلال وسواسی-اجباری (OCD) دارد و نزدیک به ۷۵ درصد مبتلایان به اختلال احتکار، به طور هم‌زمان دچار یک اختلال خلقی یا اضطرابی هم‌آیند هستند. در مورد درمان، مناسب‌ترین و پایدارترین گزینه درمانی غیردارویی برای حل اختلال احتکار، درمان‌های شناختی-رفتاری (CBT) است. داروهای ضدافسردگی خانواده SSRI می‌توانند اختلالات وسواسی و رفتارهای اجباری همبسته را کنترل کنند، اما قادر به درمان کامل و قطعی این اختلال نیستند و تنها حدود یک‌سوم بیماران به دارودرمانی واکنش مثبت نشان می‌دهند.

طبقه اختلالات وسواسی-جبری و اختلال‌های مرتبط در DSM-5 شامل چندین اختلال متمرکز بر بدن و ظاهر است که ویژگی‌های تشخیصی و بالینی متمایزی دارند. اختلال پوست‌کنی (Excoriation) برای نخستین بار در راهنمای DSM-5 به عنوان یک طبقه تشخیصی مجزا معرفی شد. سابقاً این اختلال مستقل نبود و یک علامت از اختلال وسواس موکنی به شمار می‌رفت. شیوع طول عمر اختلال پوست‌کنی در بزرگسالان حدود ۱/۴ درصد است و حداقل سه چهارم یا تعداد بیشتری از افراد مبتلا را زنان تشکیل می‌دهند. پاتوژنولوژی این اختلال به کارکرد نادرست سیستم دوپامین و سروتونین مربوط است؛ به طوری که سوءمصرف موادی مانند کوکائین و مت‌آمفتامین (آگونیست‌های دوپامین) میل شدید به کندن غیرقابل‌کنترل پوست را القا می‌کند. در این زمینه، پدیده «فورمیکیشن» (formication) نوعی توهم یا شبه‌هذیان لمسی است که فرد احساس می‌کند حشراتی روی یا زیر پوست او در حال حرکت هستند. در تشخیص افتراقی، باید آن را از «درماتیت ساختگی» متمایز کرد که شامل ایجاد جراحت عمدی با شیوه‌های پیچیده‌تر نظیر ایجاد تاول، زخم، ادم، اریتم، پورپورا و سینوس است. درمان دارویی شامل داروهای آنتاگونیست اوپیودی است که با اثر بر مدارهای دوپامینی، از احساس لذت ناشی از پوست‌کنی می‌کاهند. رفتاردرمانی نیز بهترین روش روان‌درمانی برای مهار آن است.

اختلال وسواس موکنی (Trichotillomania) سابقاً در طبقه اختلالات کنترل تکانه قرار داشت. اصطلاح تریکوتیلومانیا اولین بار در سال ۱۸۸۵ توسط فرانسوا هالوپو وضع شد. مبتلایان درست پیش از کندن مو یا هنگام مقاومت در برابر آن، تنش فزاینده‌ای احساس می‌کنند و با کندن مو، احساس آرامش یا لذت را تجربه می‌کنند. تفاوت عمده این اختلال با OCD در این است که بیمار مبتلا به موکنی فاقد افکار وسواسی مزاحم است و عمل او صرفاً محدود به رفتار فیزیکی کندن مو است. شیوع ۱۲ ماهه آن در جمعیت عمومی ۱ تا ۲ درصد است که در بزرگسالان با نسبت ۱۰ به ۱ در زنان شایع‌تر است، اما در سنین کودکی نسبت ابتلای دختر به پسر ۱ به ۱ است. از نظر عصب‌شناختی، گره‌های پایه مسئول ایجاد عادت موکنی و لوب‌های پیشانی عهده‌دار سرکوب یا مهار آن هستند. این اختلال هم‌ابتلایی بالایی با اختلالات شخصیت وسواسی-جبری، مرزی و خودشیفته دارد. اثربخش‌ترین شیوه روان‌درمانی برای آن، آموزش معکوس‌سازی عادت (HRT) است.

اختلال بدریخت‌انگاری بدن (BDD) قبلاً به عنوان بخشی از اختلالات شبه‌جسمی دسته‌بندی می‌شد. کراپلین بیش از ۱۰۰ سال پیش آن را «هراس از بدریختی» نامید؛ اما اصطلاح «وسواس شرم از بدن» توسط پیر ژانه وضع شد. تغییر نام آن در DSM-IV-TR به دلیل اجتناب از تداعی اشتباه رفتار اجتنابی هراس‌آور صورت گرفت. در این اختلال، دغدغه ذهنی بیمار مربوط به یک نقص تخیلی در ظاهر یا عیب واقعی اما جزئی بدنی است. در آزمون ترسیم شکل آدم، این بیماران فرآیندهایی نظیر بزرگنمایی، تقلیل یا فقدان کامل قسمت مبتلای بدن را ترسیم می‌کنند. شیوع نقطه‌ای آن در بزرگسالان آمریکا ۲/۴ درصد (۲/۵ درصد در زنان و ۲/۲ درصد در مردان) است. شایع‌ترین اختلال همراه با آن، افسردگی اساسی (۹۰ درصد) است. همچنین بر اساس داده‌های محدود آماری، اختلال وسواسی-جبری و اختلالات مرتبط ناشی از مصرف مواد یا دارو به عنوان عارضه‌هایی بسیار نادر ارزیابی می‌شوند.

سندرم‌ها و انواع وابسته به فرهنگ مرتبط با این طیف عبارتند از: اختلال شبه بدریخت‌انگاری بدن (که با تمرکز بر عیب‌های واقعی و غیرخیالی بدنی همراه است که مشغله فکری پیرامون آن‌ها به وسواس تبدیل می‌شود)؛ سندرم کورو (Koro) با ترس شدید از عقب‌نشینی آلت تناسلی به داخل بدن؛ جیکوشو-کیوفو (Jikoshu-kyofu) به معنی ترس شدید از بوی بد بدن؛ شوبو-کیوفو (Shubo-kyofu) به معنی ترس شدید و وسواسی از داشتن بدفرمی یا نقص اندام‌ها؛ و تامای کایوفوشو (Taijin Kyofusho) که شباهت به جمعیت‌هراسی دارد اما با ملاک‌های بدریخت‌انگاری بدن (ترس از بدبو بودن یا ظاهر ناخوشایند بدن برای دیگران) مطابقت بیشتری دارد.