اعصاب سر و گردن

ورید ژوگولار خارجی (External jugular vein) از جمله عروق سطحی کلیدی در آناتومی گردن به شمار می‌رود. این ورید بلافاصله در عمق عضله پلاتیسما قرار گرفته و در سراسر مسیر گردنی خود در زیر این عضله پهن و سطحی طی مسیر می‌کند. درک موقعیت دقیق این ورید نسبت به عضله پلاتیسما اهمیت بالایی دارد؛ زیرا ورید ژوگولار خارجی برخلاف تصورات اولیه، از روی عضله پلاتیسما عبور نکرده بلکه بلافاصله در زیر آن واقع شده است و ورید ژوگولار داخلی (Internal jugular vein) در موقعیتی بسیار عمقی‌تر نسبت به پلاتیسما قرار دارد.

تشکیل ورید ژوگولار خارجی حاصل یک اتحاد عروقی مشخص در ناحیه خلف فک است. این ورید از پیوند بخش خلفی ورید رترومندیبولار (retromandibular vein) با ورید گوشی خلفی (posterior auricular) شکل می‌گیرد. در بررسی مسیرهای جایگزین، باید به خاطر داشت که بخش خلفی ورید رترومندیبولار با تخلیه به ورید فاسیال (facial) در تشکیل این مجرا نقشی ندارد، بلکه پیوند مستقیم آن با ورید گوشی خلفی است که اساس ایجاد ورید ژوگولار خارجی را فراهم می‌آورد.

در بخش عمیق‌تر آناتومی صورت، شبکه وریدی تریگوئید قرار دارد که یک سیستم ارتباطی مهم بین وریدهای خارج و داخل جمجمه ایجاد می‌کند. این شبکه به طور مستقیم و از طریق مجاری آورنده و سوراخ‌های قاعده جمجمه با سینوس کاورنوس (Cavernosus) در ارتباط است. سوراخ‌های قاعده جمجمه که این مسیر ارتباطی از میان آن‌ها عبور می‌کند شامل سوراخ‌های اوال و لاسروم هستند. این شبکه هیچ‌گونه ارتباط مستقیمی با سینوس سژیتال فوقانی (Superior sagittal sinus) ندارد و هرگونه ادعا مبنی بر عدم ارتباط این شبکه با سینوس‌های داخل جمجمه نادرست است، چرا که ارتباط آن با سینوس کاورنوس از نظر آناتومیک کاملاً تایید شده است.

در بررسی آناتومی وریدهای سر و گردن، تمایز بین وریدهای سطحی مانند ژوگولار خارجی و ساختارهای عمیق‌تر مانند شبکه تریگوئید اهمیت ویژه‌ای دارد. ورید ژوگولار خارجی به عنوان یک ورید سطحی، سیستم تخلیه متفاوتی را نسبت به وریدهای عمیق ایجاد می‌کند. از سوی دیگر، شبکه وریدی تریگوئید به دلیل موقعیت خاص خود در حفره اینفراتمپورال، به عنوان یک ایستگاه واسط عمل کرده و عروق سطحی صورت را به سیستم سینوس‌های وریدی سخت‌شامه‌ای متصل می‌سازد. این اتصال که به سینوس کاورنوس منتهی می‌شود، اهمیت بالایی در درک مسیر جریان خون وریدی سر دارد. سوراخ‌های اوال و لاسروم به عنوان معابری کلیدی در قاعده جمجمه عمل می‌کنند که به این وریدهای ارتباطی اجازه عبور می‌دهند. در نتیجه، کل این سیستم وریدی یک شبکه به هم پیوسته را تشکیل می‌دهد که در آن ورید ژوگولار خارجی در بخش سطحی گردن و شبکه تریگوئید در بخش عمیق جمجمه فعالیت می‌کنند.

عصب فاسیال (Facial) یا زوج هفتم مغزی، یکی از اعصاب کرانیال کلیدی است که در فعالیت‌های حرکتی و حسی سر و صورت نقش حیاتی دارد. مبدأ این عصب در سطح قدامی مغز، از حد فاصل و شیار بین پل مغزی و بصل‌النخاع منشأ می‌گیرد. این عصب مستقیماً از بخش میانی بصل‌النخاع شروع نمی‌شود، بلکه دقیقاً در مرز بین این دو بخش ساقه مغز ریشه می‌گیرد.

عصب فاسیال پس از خروج از جمجمه، عضلات بیان‌کننده حالت صورت را عصب‌دهی می‌کند. این عصب دارای ۵ شاخه انتهایی اصلی است که شامل شاخه‌های تمپورال (Temporal)، زایگوماتیک (Zygomatic)، بوکال (Buccal)، مندیبولار (Mandibular) و سرویکال (Cervical) می‌باشند. این شاخه‌ها عضلات ظریف صورت از جمله عضله ریزوریوس (Risorius) را عصب‌دهی می‌کنند که در کشیدن گوشه لب به خارج و ایجاد لبخند نقش دارد. برخلاف عضلات جونده که عصب‌دهی حرکتی خود را از عصب مندیبولار (Mandibular) دریافت می‌کنند، عضلات بیان حالت صورت همگی تحت فرمان عصب فاسیال هستند. تعداد شاخه‌های انتهایی عصب فاسیال دقیقاً ۵ شاخه است و فرضیه وجود ۶ شاخه انتهایی برای عصب‌دهی صورت نادرست است.

یکی از شاخه‌های منحصربه‌فرد و درون‌کانالی عصب فاسیال، عصب کوردا تیمپانی (Chorda tympani) است. جدا شدن عصب کوردا تیمپانی از عصب فاسیال در طول مسیر آن در کانال فاسیال صورت می‌گیرد. این در حالی است که عصب دیگر یعنی پتروزال بزرگ در گانگلیون زانویی منشعب می‌گردد. عصب کوردا تیمپانی دو وظیفه بسیار مهم و متمایز را بر عهده دارد: اول اینکه، الیاف پاراسمپاتیک پیش‌عقده‌ای ترشحی مربوط به غدد تحت فکی (Submandibular) و زیرزبانی (Sublingual) را حمل می‌کند تا ترشح بزاق را تحریک کند. دوم اینکه، این عصب حاوی الیاف حس چشایی ۲/۳ قدامی زبان و کف دهان است. در بررسی حس‌های زبان، تمایز بسیار مهمی وجود دارد؛ حس عمومی درد و حرارت در ۲/۳ قدامی زبان توسط عصب کوردا تیمپانی منتقل نمی‌شود، بلکه عصب لینگوال (که شاخه‌ای از عصب مندیبولار است) این حس عمومی را حمل می‌کند. عصب کوردا تیمپانی صرفاً مسئول انتقال حس ویژه چشایی در این بخش و هدایت الیاف ترشحی پاراسمپاتیک است.

سیستم پاراسمپاتیک در ناحیه سر و صورت از طریق چهار گانگلیون اصلی هدایت می‌شود که دو مورد از مهم‌ترین آن‌ها گانگلیون پتریگوپالاتین (Pterygopalatine) و گانگلیون اوتیک (Otic) هستند. این گانگلیون‌ها به عنوان ایستگاه‌های سیناپسی برای الیاف پیش‌عقده‌ای عمل کرده و نقش مهمی در کنترل ترشحی غدد دارند.

گانگلیون پتریگوپالاتین در حفره‌ای به همین نام قرار گرفته و توسط شاخه‌های عصب ماگزیلاری (Maxillary) آویزان است. الیاف پاراسمپاتیک پیش‌عقده‌ای ورودی به این گانگلیون توسط عصب پتروزال بزرگ (Greater petrosal) حمل می‌شوند. این عصب در محل گانگلیون زانویی از عصب فاسیال جدا می‌شود اما در آنجا سیناپس نمی‌دهد؛ بلکه سیناپس الیاف آن در گانگلیون پتریگوپالاتین رخ می‌دهد. الیاف پس‌عقده‌ای خارج‌شده از گانگلیون پتریگوپالاتین از طریق شاخه زایگوماتیک (Zygomatic) عصب ماگزیلاری به عصب لاکریمال (Lacrimal) پیوسته و ترشح غدد اشکی را تحریک می‌کنند. همچنین الیاف تحریک‌کننده غدد مخاطی بینی و کام از طریق اعصاب بینی و کام از این گانگلیون خارج می‌شوند. این گانگلیون هیچ نقشی در عصب‌دهی غده تحت فکی (که عصب‌دهی آن توسط کوردا تیمپانی تامین می‌شود) ندارد.

گانگلیون اوتیک در حفره اینفراتمپورال، بلافاصله زیر جمجمه و در سمت داخل عصب مندیبولار (Mandibular) واقع شده است و به عصبی که به عضله پتریگوئید داخلی می‌رود چسبیده است. این گانگلیون در سمت خارج عصب ماگزیلاری یا چسبیده به عصب پتریگوئید خارجی قرار ندارد. الیاف پیش‌عقده‌ای پاراسمپاتیک این گانگلیون توسط عصب پتروزال کوچک (Lesser petrosal) حمل می‌شوند که شاخه‌ای از عصب ۹ مغزی (گلوسوفارنژیال) است و از شبکه تیمپانیک (Tympanic plexus) منشعب می‌شود. این الیاف از عصب پتروزال بزرگ یا پتروزال عمقی منشأ نمی‌گیرند. الیاف پس‌عقده‌ای حاصل از گانگلیون اوتیک توسط عصب اوریکولوتمپورال (Auriculotemporal) که شاخه‌ای از عصب مندیبولار است، جهت تحریک ترشح به غده پاروتید (Parotid) می‌رسند. کنترل ترشح غده پاروتید کاملاً بر عهده عصب گلوسوفارنژیال (از طریق شاخه تیمپانیک، شبکه صماخی، عصب پتروزال کوچک، گانگلیون اوتیک و در نهایت عصب اوریکولوتمپورال) است و عصب واگ (Vagus) در هدایت این الیاف نقشی ندارد.

عصب سه‌قلو (Trigeminal) یا زوج پنجم مغزی، عصب حسی اصلی ناحیه صورت و جمجمه است. این عصب به سه شاخه اصلی تقسیم می‌شود: عصب افتالمیک (Ophthalmic) یا V_۱، عصب ماگزیلاری (Maxillary) یا V_۲، و عصب مندیبولار (Mandibular) یا V_۳. هر یک از این شاخه‌ها نواحی کاملاً مشخصی از پوست صورت را حس‌دهی می‌کنند.

عصب افتالمیک (Ophthalmic) حس عمومی پوست پیشانی، ملتحمه، پلک فوقانی و پوست پل بینی را تامین می‌کند. یکی از شاخه‌های مهم حسی آن، عصب فوق کاسه چشمی (Supraorbital) است که خود از عصب فرونتال (Frontal) منشعب می‌شود. عصب فوق کاسه چشمی ارتباطی با بخش مندیبولار عصب تری‌ژمینال ندارد و مجرای عبور آن نیز از شاخه اول تری‌ژمینال است.

عصب ماگزیلاری (Maxillary) حس نواحی میانی صورت از جمله پوست لب بالا و پلک پایین را بر عهده دارد. شاخه حسی دیگر آن عصب زیگوماتیکوتمپورال (Zygomaticotemporal) است که از عصب زیگوماتیک منشعب می‌شود و نباید آن را شاخه‌ای مستقیم از بخش مندیبولار دانست. در حوزه بالینی، با بلوک کردن عصب ماگزیلاری، حس پوست لب بالا و پلک پایین از بین می‌رود و این مناطق بی‌حس می‌شوند، اما حس پوست لب پایین دست‌نخورده باقی می‌ماند زیرا عصب‌دهی لب پایین توسط عصب ماگزیلاری انجام نمی‌شود.

عصب مندیبولار (Mandibular) دارای دو تنه قدامی و خلفی است. شاخه‌های تنه قدامی عصب مندیبولار همگی حرکتی هستند (که عضلات جونده را تامین می‌کنند)، به جز عصب بوکال (Buccal) که حسی است و پوست و مخاط مجاور عضله بوکسیناتور را تامین می‌کند. عصب بوکال برخلاف اعصاب بخش خلفی (مانند لینگوال، آلوئولار تحتانی و اوریکولوتمپورال) از تنه قدامی جدا می‌شود. عصب‌دهی پوست لب پایین و چانه بر عهده عصب منتال (Mental) است که از عصب آلوئولار تحتانی (از بخش خلفی عصب مندیبولار) جدا می‌شود. عصب منتال شاخه مستقیم تنه قدامی عصب مندیبولار نیست و به هیچ وجه لب بالا را عصب‌دهی نمی‌کند، چرا که لب بالا منحصراً توسط عصب ماگزیلاری حس‌دهی می‌شود. شناخت این مرزهای دقیق حس‌دهی به پزشکان کمک می‌کند تا در زمان انجام جراحی‌های موضعی صورت، بلوک عصبی مناسب را به درستی انتخاب کنند.

سخت‌شامه (Dura mater) خارجی‌ترین لایه از پرده‌های مغزی (مننژ) است که مغز و نخاع را احاطه کرده و نقش حفاظتی دارد. برخلاف بافت خود مغز که فاقد گیرنده‌های درد است، سخت‌شامه دارای پایانه‌های عصبی حسی بسیار فراوانی است. این پایانه‌های عصبی به شدت به کشش (Traction) حساس هستند و هرگونه تحریک، تغییر فشار یا کشش فیزیکی در این پرده‌ها مستقیماً باعث فعال شدن این پایانه‌ها و ایجاد سردرد می‌گردد. بنابراین، سخت‌شامه برخلاف ادعاهای نادرست، فاقد گیرنده حسی نبوده و کاملاً به کشش یا درد حساس است و تحریک مکانیکی آن به عنوان یکی از مکانیسم‌های فیزیولوژیک اصلی در بروز سردردهای مننژیال شناخته می‌شود.

عصب‌دهی سخت‌شامه مغز توسط سیستم‌های عصبی مختلف و به صورت منطقه‌ای انجام می‌شود. این سیستم‌ها شامل شاخه‌های حسی عصب تری‌ژمینال (Trigeminal)، عصب واگ (Vagus) و سه عصب اول نخاعی گردنی (C_۱، C_۲ و C_۳) به همراه الیاف سمپاتیک است. عصب فاسیال (Facial) هیچ‌گونه نقشی در عصب‌دهی حسی به سخت‌شامه ندارد و هرگونه فرضیه در مورد مشارکت عصب فاسیال در عصب‌دهی حسی این پرده‌ها نادرست است.

در این میان، تقسیم‌بندی مناطق عصب‌دهی سخت‌شامه در حفره‌های جمجمه اهمیت بالایی دارد. سخت‌شامه واقع در حفره کرانیال میانی به طور خاص توسط شاخه‌های عصب تری‌ژمینال عصب‌دهی می‌شود. به همین دلیل، کاهش یا از دست رفتن حس عمومی سخت‌شامه در حفره کرانیال میانی نشان‌دهنده آسیب یا اختلال در مسیر عصب تری‌ژمینال است و ارتباطی با عصب واگ ندارد؛ زیرا عصب واگ مسئولیت عصب‌دهی به بخش‌های متفاوتی از سخت‌شامه را بر عهده دارد. شناخت این جزئیات آناتومیک به پزشکان در افتراق بالینی آسیب‌های اعصاب کرانیال کمک فراوانی می‌کند.

این الگوی توزیع اعصاب حسی به این معناست که بخش‌های مختلف سخت‌شامه به پیام‌های درد از منشأهای مختلف پاسخ می‌دهند. برای مثال، در حالی که تری‌ژمینال مسئول بخش‌های میانی و جلویی است، اعصاب واگ و نخاعی گردنی C_۱، C_۲ و C_۳ بخش‌های خلفی سخت‌شامه را پوشش می‌دهند. این عصب‌دهی گسترده و حساسیت شدید به تغییر شکل مکانیکی یا کشش، توجیه‌کننده دردهای ارجاعی و سردردهای متنوعی است که در زمان تحریک پرده‌های مغزی بروز می‌کنند. بنابراین، وجود پایانه‌های حسی متعدد در لایه‌های مختلف سخت‌شامه نقشی اساسی در درک درد دارد.

عصب گلوسوفارنژیال (Glossopharyngeal) یا زوج نهم مغزی، یک عصب کرانیال مختلط با عملکردهای حرکتی، حسی و پاراسمپاتیکی متنوع است. الیاف تشکیل‌دهنده این عصب از هسته‌های متفاوتی در ساقه مغز منشأ می‌گیرند یا به آن‌ها ختم می‌شوند که هر کدام مسئول عملکرد خاصی در ناحیه حلق و دهان هستند.

الیاف سوماتیک حرکتی عصب گلوسوفارنژیال که عضلات حلقی را عصب‌دهی می‌کنند، از هسته آمبیگوس (Nucleus ambiguus) مبدأ می‌گیرند. هسته آمبیگوس منشأ اصلی الیاف حرکتی است و در تنظیم رفلکس تهوع به عنوان مسیر حرکتی نقش دارد. برخلاف تصور نادرست، الیاف منتقل‌کننده حس درد و دما در عصب گلوسوفارنژیال با هسته آمبیگوس در ارتباط مستقیم نیستند.

الیاف پاراسمپاتیک پیش‌عقده‌ای این عصب که جهت عصب‌دهی ترشحی به غده پاروتید می‌روند، از هسته بزاقی تحتانی (Inferior salivatory nucleus) منشأ می‌گیرند. این هسته مبدأ الیاف ترشحی پاراسمپاتیک عصب نهم است. در بررسی مقایسه‌ای، باید توجه داشت که هسته بزاقی فوقانی (Superior salivatory nucleus) مربوط به عصب فاسیال (CN VII) است و در عصب‌دهی پاراسمپاتیک غده پاروتید توسط عصب نهم نقشی ندارد.

الیاف آوران حسی که مسئول رفلکس تهوع (Gag reflex) هستند، با هسته سولیطاریوس (Solitarius) مرتبط می‌باشند. این الیاف آوران حسی رفلکس تهوع به هسته بزاقی تحتانی نمی‌روند، بلکه به هسته سولیطاریوس متصل می‌شوند تا پاسخ حسی را پردازش کنند.

الیاف آوران مسئول حس عمومی دما و درد در عصب گلوسوفارنژیال با هسته نخاعی تری‌ژمینال در ارتباط هستند. این الیاف درد و دما برخلاف الیاف حرکتی، با هسته آمبیگوس ارتباطی ندارند. بنابراین، ساختار عملکردی عصب گلوسوفارنژیال شامل هسته‌های آمبیگوس (حرکتی)، بزاقی تحتانی (پاراسمپاتیک)، سولیطاریوس (حسی ویژه/رفلکس) و نخاعی تری‌ژمینال (حس عمومی) است و سلامت تک‌تک این ارتباطات هسته‌ای برای حفظ کارکرد حلق و غدد بزاقی ضروری است.

هر یک از این هسته‌ها وظیفه هدایت بخش خاصی از اطلاعات را بر عهده دارند تا عصب نهم بتواند به عنوان یک کل هماهنگ عمل کند. تطابق الیاف حسی دما و درد با هسته نخاعی تری‌ژمینال نشان‌دهنده مسیر مشترک حس عمومی با عصب سه قلو است. همچنین هماهنگی میان هسته سولیطاریوس به عنوان بخش حسی و هسته آمبیگوس به عنوان بخش حرکتی، اساس عملکردی رفلکس‌های محافظتی حلق را تشکیل می‌دهد. در نتیجه، سازمان‌دهی این هسته‌ها ساختار عملکردی بسیار پیچیده و کارآمدی را پدید می‌آورد.