دهان و زبان

اهمیت گانگلیون‌های خودمختار سر

سیستم عصبی خودمختار در ناحیه سر و گردن از طریق گانگلیون‌های مختلف، وظیفه کنترل ترشحات غدد و پاسخ‌های احشایی را بر عهده دارد. شناخت روابط مجاورتی و عملکردی این گانگلیون‌ها اهمیت بالینی بسزایی در جراحی‌ها و تشخیص آسیب‌های اعصاب کرانیال دارد.

یکی از این ساختارهای کلیدی، گانگلیون مژگانی (ciliary ganglion) است. این گانگلیون پاراسمپاتیکی در عمق حدقه چشم، دقیقاً در اپکس orbit و در سمت خارج عصب optic قرار گرفته است. به طور دقیق‌تر، این گانگلیون بین عصب optic و عضله lateral rectus واقع شده است. بنابراین در جراحی‌های این ناحیه، هرگونه دستکاری در سمت خارج عصب بینایی باید با احتیاط فراوان انجام شود تا به گانگلیون مژگانی آسیبی نرسد. شناخت دقیق مجاورت‌های این گانگلیون به جراح کمک می‌کند تا از عوارض ناخواسته چشمی پیشگیری کند.

نقش گانگلیون‌های ترشحی فک و صورت

دیگر گانگلیون مهم این ناحیه، گانگلیون رجلی - کامی (pterygopalatine ganglion) است. این گانگلیون وظیفه تامین الیاف پاراسمپاتیک ترشحی (secretomotor) برای غدد اشکی، غشای موکوسی دهان و حلق و همچنین مجاری بینی را بر عهده دارد. به دلیل همین نقش کلیدی، هرگونه آسیب ساختاری یا اختلال در عملکرد گانگلیون pterygopalatine ترشح اشک را به شدت مختل کرده و باعث بروز عارضه خشکی چشم (dry eye) می‌گردد. در بررسی‌های بالینی باید توجه داشت که آسیب به گانگلیون‌های دیگر نظیر گانگلیون otic یا submandibular ganglion چنین اثری ندارد. گانگلیون submandibular به غدد بزاقی زیرفکی و زیرزبانی عصب‌دهی می‌کند و تاثیری بر غدد اشکی ندارد. این تفاوت عملکردی به پزشکان کمک می‌کند تا با ارزیابی علایم بیمار، محل آسیب عصبی را به درستی تشخیص دهند.

ساختار سمپاتیک گردن

علاوه بر گانگلیون‌های پاراسمپاتیک، در سیستم سمپاتیک گردن نیز ساختار مهمی به نام Ansa subclavia وجود دارد. این قوس عصبی ارتباطی متعلق به زنجیره سمپاتیک (Sympathetic chain) است و گانگلیون‌های سمپاتیک میانی و تحتانی گردن را به یکدیگر متصل می‌سازد. انسا ساب‌کلاویا شریان ساب‌کلاوین را دور می‌زند و نباید آن را با شاخه‌های عصب واگ (Vagus) یا ساختارهای دیگر اشتباه گرفت. این قوس ارتباطی نقش بسزایی در انتقال پیام‌های سمپاتیک بین سطوح مختلف زنجیره گردنی ایفا می‌کند.

معرفی گانگلیون ژنیکولیت

عصب صورتی یا عصب فاسیال (Facial nerve) که به عنوان عصب زوج هفتم کرانیال شناخته می‌شود، دارای عملکردهای متعدد حرکتی، حسی و خودمختار است. یکی از ایستگاه‌های عصبی بسیار مهم در مسیر این عصب، گانگلیون زانویی (geniculate ganglion) است. این گانگلیون دقیقاً در اولین خم عصب فاسیال (Facial) در مجرای فاسیال واقع در بخش پتروس استخوان گیجگاهی قرار گرفته است. محل قرارگیری این گانگلیون اهمیت ساختاری زیادی در جراحی‌های گوش میانی و جراحی‌های قاعده جمجمه دارد، زیرا هرگونه آسیب در این ناحیه می‌تواند عملکردهای حسی عصب فاسیال را مختل سازد.

ماهیت حسی گانگلیون زانویی

بسیاری از دانشجویان آناتومی در درک عملکردهای عصبی این گانگلیون دچار سردرگمی می‌شوند. باید به طور جدی توجه داشت که گانگلیون geniculate محل تجمع جسم سلولی نورون‌های پاراسمپاتیک غدد بزاقی نیست. نورون‌های پاراسمپاتیک پیش‌گانگلیونی غدد بزاقی در هسته‌های ساقه مغز منشا دارند و در گانگلیون‌های محیطی دیگری نظیر گانگلیون submandibular سیناپس می‌کنند. در واقع، گانگلیون geniculate یک گانگلیون حسی است که محل تجمع جسم سلولی نورون‌های حسی (چشایی) منتقل‌کننده پیام‌های چشایی مربوط به دو ثلث قدامی زبان می‌باشد.

مسیرهای انتقال پیام‌های چشایی و ترشحی

انتقال این اطلاعات چشایی از زبان به گانگلیون geniculate مسیر مشخصی را طی می‌کند. الیاف حسی چشایی از دو ثلث قدامی زبان ابتدا وارد عصب Chorda tympani می‌شوند. عصب Chorda tympani که شاخه‌ای از عصب فاسیال است، پس از عبور از روی پرده صماخ در گوش میانی به تنه اصلی عصب فاسیال ملحق شده و در نهایت پیام‌های چشایی را به گانگلیون geniculate می‌رساند. این مسیر انتقال چشایی کاملاً با عصب Greater petrosal تفاوت دارد؛ عصب Greater petrosal شاخه دیگری از عصب فاسیال است که الیاف پاراسمپاتیک ترشحی پیش‌گانگلیونی را به سمت گانگلیون pterygopalatine و غدد اشکی هدایت می‌کند و هیچ نقشی در انتقال حس چشایی دو ثلث قدامی زبان ندارد. درک تفاوت بین این دو مسیر به فهم دقیق‌تر پاتولوژی‌های گوش میانی کمک شایانی می‌کند.

شبکه عصبی ماگزیلاری

تمامی اعصابی که وظیفه عصب‌دهی به دندان‌ها و لثه‌های فک بالا را بر عهده دارند، شاخه‌هایی از عصب ماگزیلاری (maxillary nerve) هستند که دومین شاخه حسی عصب زوج پنجم کرانیال (Trigeminal) می‌باشد. این اعصاب شامل اعصاب آلوئولار فوقانی (خلفی، میانی و قدامی)، عصب کامی بزرگ و عصب نازوپالاتین می‌باشند. درک دقیق قلمرو عصب‌دهی هر یک از این شاخه‌ها برای دندانپزشکان و جراحان فک و صورت بسیار حیاتی است.

تقسیم‌بندی اعصاب آلوئولار فوقانی

عصب آلوئولار فوقانی خلفی یا Posterior Superior Alveolar (PSA) شاخه‌ای مستقیم از عصب maxillary است. این عصب وظیفه عصب‌دهی به دندان‌های molar فک بالا را بر عهده دارد؛ البته با یک استثنای مهم: این عصب به تمامی دندان‌های molar عصب‌رسانی می‌کند به جز حدود یک چهارم دندان molar سوم فوقانی (و گاهی ریشه مزیو‌بکال مولار اول) که از عصب آلوئولار میانی فوقانی عصب‌گیری می‌کند. عصب آلوئولار فوقانی میانی یا Middle Superior Alveolar (MSA) به طور عمده دندان‌های premolar (آسیای کوچک) فک بالا و بخشی از مولر سوم را عصب‌دهی می‌کند. از سوی دیگر، دندان‌های قدامی (پیشین و نیش) فک بالا توسط عصب آلوئولار فوقانی قدامی یا Anterior Superior Alveolar (ASA) عصب‌رسانی می‌شوند. لثه سمت کامی دندان‌های مولار فک بالا توسط عصب کامی بزرگ (Greater Palatine) عصب‌دهی می‌شود، در حالی که لثه سمت کامی دندان‌های قدامی فک بالا تحت کنترل عصب نازوپالاتین (Nasopalatine) قرار دارد.

اهمیت بالینی در شکستگی‌های صورت

این تفاوت در مبدا و مسیر اعصاب در شرایط بالینی مانند شکستگی کف orbit اهمیت خود را نشان می‌دهد. عصب اینفرااوربیتال (شاخه‌ای از عصب ماگزیلاری) که از مجرای زیر حدقه‌ای در کف اوربیت عبور می‌کند، اعصاب ASA و MSA را تامین می‌کند. بنابراین در شکستگی کف orbit، این اعصاب آسیب دیده و حس دندان‌های قدامی و premolar مختل می‌شود. با این حال، عصب PSA پیش از ورود عصب ماگزیلاری به کف اوربیت از آن جدا شده و از مسیر متفاوتی در پشت ماگزیلا عبور می‌کند. به همین دلیل، در شکستگی کف orbit، دندان‌های molar فک بالا برخلاف دندان‌های قدامی و premolar دچار اختلال حس نمی‌شوند و بیمار همچنان حس این دندان‌ها را حفظ می‌کند.

اعصاب حسی فک پایین

اعصاب فک پایین همگی از شاخه مندیبولار (mandibular nerve یا V۳) عصب زوج پنجم کرانیال منشا می‌گیرند. بر خلاف فک بالا، در فک پایین اعصاب مجزایی برای دندان‌ها، لثه‌های داخلی، لثه‌های خارجی و مخاط گونه وجود دارد که شناخت دقیق آن‌ها برای اجرای موفق بی‌حسی‌های موضعی در درمان‌های دندانپزشکی ضروری است.

عصب‌دهی مخاط و لثه‌های فک پایین

حس عمومی مخاط گونه و همچنین سطح بوکال (خارجی) لثه دندان‌های مولار فک تحتانی (سه دندان آخر) توسط عصب بوکال (Buccal nerve) تامین می‌شود. این عصب شاخه‌ای حسی از عصب mandibular (V۳) است و نباید با شاخه‌های حرکتی عصب صورتی (Facial) که عضلات را منقبض می‌کنند، یا شاخه‌های عصب ماگزیلاری اشتباه گرفته شود. در فک پایین، لثه بوکال دندان‌های قدامی‌تر توسط عصب منتال (Mental) عصب‌دهی می‌شود. در سمت داخل یا زبانی (lingual)، وضعیت عصب‌دهی یکدست‌تر است؛ کل سطح داخلی لثه فک پایین در حاشیه تمامی دندان‌ها به طور انحصاری توسط عصب زبانی (Lingual nerve) عصب‌دهی می‌شود.

اصول بی‌حسی موضعی و دندانپزشکی

خود دندان‌های فک پایین درون استخوان توسط عصب آلوئولار تحتانی (Inferior Alveolar nerve) عصب‌گیری می‌کنند. به همین دلیل، برای کارهای درمانی روی دندانی مانند مولار دوم فک پایین، انجام بلاک عصب آلوئولار تحتانی ضروری است و بلاک عصب Lingual به تنهایی کافی نخواهد بود (زیرا عصب زبانی فقط لثه داخلی را بی‌حس می‌کند و نه خود دندان را).

در کلینیک، بلاک عصب آلوئولار تحتانی یکی از رایج‌ترین روش‌هاست. بلوک موفق این عصب سبب بی‌حسی دندان‌های فک پایین، لب تحتانی و چانه (از طریق شاخه منتال) می‌شود. با این حال، این بلاک به طور مستقیم سطح بوکال لثه دندان‌های مولار را بی‌حس نمی‌کند، زیرا عصب‌دهی این ناحیه بر عهده عصب بوکال است. همچنین، بلوک مستقیم عصب آلوئولار تحتانی به تنهایی زبان را بی‌حس نمی‌کند؛ حس عمومی زبان توسط عصب لینگوال تامین می‌شود که گرچه دندانپزشکان معمولاً آن را همزمان در حین تزریق بلاک می‌کنند، اما این دو عصب از هم مجزا هستند.

عصب‌دهی حسی و چشایی زبان

عصب‌دهی زبان یکی از پیچیده‌ترین بخش‌های آناتومی سر و گردن است، زیرا شامل تفکیک دقیق بین حس عمومی (درد، دما و لمس) و حس اختصاصی (چشایی) در نواحی مختلف زبان می‌باشد. زبان از نظر عصب‌دهی به دو بخش قدامی (دو ثلث جلویی) و خلفی (یک ثلث عقبی) تقسیم می‌شود.

عصب‌دهی دو ثلث قدامی زبان

در دو ثلث قدامی زبان، حس عمومی توسط عصب زبانی (Lingual nerve) که شاخه‌ای از عصب مندیبولار (V۳) است تامین می‌شود. اما حس چشایی این ناحیه بر عهده عصب Chorda tympani (شاخه‌ای از عصب فاسیال یا زوج هفتم) است. عصب Chorda tympani در عمق حفره infratemporal به عصب Lingual ملحق می‌شود. بنابراین، مسیر انتقال حس چشایی و عمومی در دهان مشترک است. به همین علت، آسیب به عصب Lingual در داخل دهان (بعد از محل الحاق این دو عصب) سبب اختلال در هر دو حس عمومی و چشایی دو ثلث قدامی زبان خواهد شد. باید دقت داشت که عصب Lingual یک عصب حسی است و آسیب به آن در دهان سبب فلج حرکتی زبان نمی‌گردد.

عصب‌دهی یک ثلث خلفی و اپی‌گلوت

در یک ثلث خلفی زبان، عصب‌دهی بسیار ساده‌تر است؛ چرا که هر دو حس عمومی و چشایی این ناحیه به طور مشترک توسط عصب زبانی-حلقی (Glossopharyngeal یا زوج ۹) تامین می‌شوند. عصب Glossopharyngeal در گردن و در مجاورت لوزه‌ها عبور می‌کند. به همین دلیل، در جراحی‌های برداشتن لوزه (tonsillectomy)، این عصب در معرض خطر آسیب قرار دارد و صدمه به آن می‌تواند حس عمومی و طعم مواد غذایی را در بخش خلفی زبان به طور کامل مختل کند.

در نهایت، جوانه‌های چشایی موجود در ناحیه اپی‌گلوت توسط عصب واگ (Vagus یا زوج ۱۰) عصب‌دهی می‌شوند. به طور خلاصه، اعصاب فاسیال (Chorda tympani)، زبانی-حلقی و واگ همگی در عصب‌دهی چشایی نقش دارند، در حالی که عصب Trigeminal (از طریق عصب زبانی) فقط حس عمومی را منتقل می‌کند و عصب Hypoglossal (زوج ۱۲) یک عصب منحصراً حرکتی بوده و هیچ نقشی در چشایی یا حس عمومی ندارد.

عصب‌دهی حرکتی زبان

زبان یک عضو عضلانی بسیار متحرک است که عضلات آن به دو گروه عضلات درونی (intrinsic) و عضلات بیرونی (extrinsic) تقسیم می‌شوند. عضلات درونی مسئول تغییر شکل زبان و عضلات بیرونی مسئول تغییر موقعیت آن هستند.

عصب حرکتی اصلی زبان، عصب هیپوگلوس (Hypoglossal nerve یا زوج ۱۲ کرانیال) است. این عصب وظیفه عصب‌رسانی حرکتی به تمامی عضلات درونی و بیرونی زبان را بر عهده دارد، به استثنای یک عضله مهم: عضله Palatoglossus. این عضله که در چین کام زبان قرار دارد، توسط شبکه حلقی (Pharyngeal plexus) عصب واگ (Vagus یا زوج ۱۰) عصب‌دهی می‌شود و عصب هیپوگلوس نقشی در عصب‌دهی آن ندارد.

نقش و کارکرد عضلات بیرونی و درونی

از میان عضلات بیرونی زبان، عضله Genioglossus بزرگ‌ترین عضله بوده و ساختاری بادبزن‌شکل دارد که بخش عمده حجم زبان را تشکیل می‌دهد. انقباض این عضله باعث خروج نوک زبان از دهان و حرکت دادن آن به سمت جلو (protrusion) می‌شود. عضله Hyoglossus زبان را پایین آورده و به سمت عقب می‌کشد (retraction)، در حالی که انقباض عضله Styloglossus قاعده زبان را به سمت بالا و عقب هدایت می‌کند.

تظاهرات بالینی آسیب عصب دوازدهم

در میان عضلات درونی، عضله عمودی (vertical) زبان وظیفه پهن و مسطح کردن زبان را بر عهده دارد، در حالی که انقباض عضله عرضی (transverse) زبان موجب باریک و دراز شدن آن می‌گردد. هر دوی این عضلات درونی توسط عصب هیپوگلوس عصب‌دهی می‌شوند.

در صورت آسیب یک‌طرفه عصب Hypoglossal، زبان بیمار در هنگام بیرون آمدن به سمت آسیب‌دیده (ضعیف شده) منحرف می‌شود. این پدیده به این دلیل است که عضله Genioglossus سمت سالم کار خود را انجام می‌دهد و زبان را به جلو و خارج هل می‌دهد، اما به دلیل ضعف Genioglossus سمت آسیب‌دیده، زبان به همان سمت منحرف می‌گردد. برای مثال، اگر زبان بیماری به سمت چپ منحرف شود، این نشان‌دهنده ضعف عضله Genioglossus سمت چپ (همان سمت) و آسیب عصب هیپوگلوس چپ است.

همچنین از نظر آناتومی مسیر عصب هیپوگلوس در گردن، این عصب در مسیر خود شریان occipital را دور می‌زند که یک نشانه آناتومیک بسیار مهم در جراحی‌های گردن به شمار می‌رود.

مرزبندی‌های آناتومیک در زبان

عضله Hyoglossus یکی از عضلات بیرونی مهم زبان است که به شکل چهارگوش بوده و از استخوان لامی (hyoid) به کناره‌های زبان امتداد می‌یابد. این عضله به عنوان یک علامت آناتومیک بسیار مهم در حفره دهان و ناحیه زیرفکی عمل می‌کند، زیرا عروق و اعصاب کلیدی زبان در رابطه با این عضله به بخش‌های سطحی و عمقی تقسیم می‌شوند و جراحان برای دسترسی به این عروق باید روابط آن را به خوبی بشناسند.

مجاورات سطحی و عمقی عضله هایوگلوسوس

در سمت خارج یا سطح عضله Hyoglossus (مجاورات سطحی)، ساختارهای عصبی و مجاری مهمی عبور می‌کنند. این ساختارها عبارتند از: عصب زبانی (Lingual nerve)، عصب هیپوگلوس (Hypoglossal nerve)، مجرای غده زیرفکی (submandibular duct) و گانگلیون زیرفکی (submandibular ganglion). توجه به این نکته بالینی ضروری است که برخلاف مجرا و گانگلیون زیرفکی، خود بخش سطحی غده submandibular جزو مجاورات سطحی این عضله محسوب نمی‌شود.

اهمیت بالینی مسیر عصب زبانی

در مقابل، ساختارهای مهمی نیز از سمت داخل یا عمق عضله Hyoglossus (مجاورات عمقی) عبور می‌کنند که عبارتند از: شریان زبانی (Lingual artery)، عصب زبانی-حلقی (Glossopharyngeal nerve) و لیگامان Stylohyoid. بنابراین، عضله Hyoglossus مانند یک دیواره جداکننده، شریان زبانی را در عمق خود پنهان می‌کند در حالی که اعصاب حسی و حرکتی زبانی و هیپوگلوس در سطح آن حرکت می‌کنند.

یکی دیگر از نکات بالینی بسیار مهم در این ناحیه، مسیر عصب Lingual در حفره دهان است. این عصب در مسیر خود بسیار نزدیک به سطح داخلی (زبانی) ریشه دندان molar سوم فک پایین (دندان عقل) عبور می‌کند. به دلیل این مجاورت بسیار نزدیک، در حین جراحی‌های کشیدن دندان عقل پایین، خطر آسیب به عصب زبانی وجود دارد که می‌تواند منجر به بی‌حسی زبان بیمار شود. در مقابل، عصب بوکال (Buccal) از سمت خارج (لترال) دندان عقل عبور می‌کند.