غدد بزاقی

عضله Hyoglossus یکی از عضلات مهم زبان است که به شکل چهارگوش بوده و در بخش جانبی زبان قرار دارد. در آناتومی سر و گردن، بررسی روابط و مجاورت‌های ساختارهای مختلف با این عضله از اهمیت بالایی برخوردار است، زیرا به عنوان یک راهنمای آناتومیک کلیدی برای شناسایی عصب‌ها و عروق این ناحیه عمل می‌کند. مجاورت‌های این عضله به دو بخش اصلی تقسیم می‌شوند: ساختارهایی که از سطح سطحی (خارجی) آن عبور می‌کنند و ساختارهایی که در مجاورت سطح عمقی (داخلی) آن قرار دارند. شناخت دقیق این سطوح به جراحان و کالبدشناسان کمک می‌کند تا در حین جراحی‌های ناحیه کف دهان و زبان، از آسیب به عروق و اعصاب حیاتی جلوگیری کنند.

سطح سطحی یا خارجی عضله Hyoglossus با چندین عنصر مهم مجاور است. این عناصر به ترتیب عبور شامل عصب Lingual (عصب زبانی)، گانگلیون Submandibular (عقده زیرفکی)، مجرای غده زیرفکی (Submandibular duct) و عصب Hypoglossal (عصب زوج دوازدهم یا زیرزبانی) هستند. عصب Hypoglossal وظیفه حرکتی عضلات زبان را بر عهده دارد و مسیر حرکتی آن بر روی سطح خارجی این عضله قرار گرفته است. همچنین، عصب Lingual که حس عمومی دو سوم قدامی زبان را تأمین می‌کند، به همراه گانگلیون پاراسمپاتیک Submandibular در این سطح سطحی قرار دارند. به یاد داشته باشید که عبور عصب Hypoglossal از سطح سطحی یک ویژگی کلیدی است و نباید با مسیرهای عمقی اشتباه گرفته شود.

در مقابل، سطح عمقی یا داخلی عضله Hyoglossus مجاورت‌های متفاوتی دارد که مستقیماً با بخش‌های عمقی‌تر زبان و حلق مرتبط هستند. مهم‌ترین ساختارهایی که با سطح عمقی این عضله در تماس هستند، عصب Glossopharyngeal (عصب زوج نهم) و شریان Lingual (شریان زبانی) می‌باشند. شریان Lingual که شاخه‌ای از شریان کاروتید خارجی است، خون‌رسانی اصلی بافت زبان را بر عهده دارد و مسیر آن دقیقاً در عمق عضله Hyoglossus قرار دارد. عصب Glossopharyngeal نیز که حس عمومی و چشایی یک سوم خلفی زبان را تأمین می‌کند، در همین سطح عمقی جای گرفته است.

برای درک بهتر این مجاورت‌ها، می‌توان یک جدول مقایسه‌ای بین عناصر سطحی و عمقی ایجاد کرد تا رابطه آن‌ها با عضله Hyoglossus به وضوح مشخص شود. این تفکیک ساختاری در آزمون‌های آناتومی بسیار مورد توجه قرار می‌گیرد.

در سناریوهای بالینی، هرگونه آسیب به کف دهان یا جراحی در این ناحیه نیازمند دانش دقیق از این روابط است. به عنوان مثال، اگر جراح بخواهد به شریان Lingual دسترسی پیدا کند، باید بداند که این شریان در عمق عضله Hyoglossus قرار دارد و برای رسیدن به آن نیاز به کنار زدن یا شکافتن این عضله است، در حالی که عصب Hypoglossal بدون نیاز به نفوذ به عمق عضله، در سطح خارجی آن قابل مشاهده است.

زبان یک عضو عضلانی متحرک است که در کف دهان قرار دارد و نقش‌های حیاتی متعددی از جمله جویدن، بلع، چشایی و تکلم ایفا می‌کند. از منظر کالبدشناسی، زبان دارای دو سطح متمایز فوقانی (پشتی یا Dorsum) و تحتانی (شکمی یا Ventral) است. هر یک از این سطوح ویژگی‌های آناتومیک منحصر‌به‌فردی دارند که به شناسایی ساختاری و بررسی‌های بالینی زبان کمک فراوانی می‌کند. شناخت دقیق مرزها و عناصر موجود در این دو سطح برای تشخیص بیماری‌های دهان و دندان و درک عملکرد زبان ضروری است.

سطح فوقانی یا پشتی زبان که خشن و ناهموار است، با برجستگی‌های چشایی (پاپیل‌ها) پوشیده شده و ویژگی‌های ساختاری خاصی در آن دیده می‌شود. یکی از بارزترین این ویژگی‌ها، Sulcus terminalis (شیار انتهایی) است. این شیار به شکل یک خط V شکل در بخش عقبی زبان قرار دارد و مرز بین دو سوم قدامی (بخش دهانی) و یک سوم خلفی (بخش حلقی) زبان را مشخص می‌کند. در راس این شیار، سوراخ کور یا Foramen cecum قرار دارد. علاوه بر این، یک شیار طولی میانی به نام median sulcus در سطح فوقانی وجود دارد که زبان را به دو نیمه چپ و راست تقسیم می‌کند.

در مقابل، سطح تحتانی زبان دارای پوستی نازک، نرم و فاقد پاپیل است که مستقیماً به کف دهان متصل می‌شود. این سطح برخلاف سطح خشن پشتی، بسیار ظریف بوده و عروق خونی از زیر مخاط آن به وضوح دیده می‌شوند. از ویژگی‌های آناتومیک مهم در سطح تحتانی زبان می‌توان به Lingual frenulum (مهار یا بند زبان) اشاره کرد که یک چین مخاطی میانی است و زبان را به کف دهان متصل می‌کند. در دو طرف این بند، وریدهای عمقی زبان یا Deep lingual veins قرار دارند که به صورت خطوط آبی‌رنگ تیره دیده می‌شوند. همچنین، چین‌های مژه‌دار یا ریشه‌داری به نام Plica fimbriata در طرفین وریدهای عمقی و در حاشیه جانبی سطح تحتانی زبان واقع شده‌اند.

برای مقایسه سریع و آسان ویژگی‌های آناتومیک این دو سطح، می‌توان از جدول زیر استفاده کرد:

در معاینات بالینی، توجه به سطح تحتانی زبان اهمیت ویژه‌ای دارد، چرا که وریدهای عمقی زبان به دلیل نزدیکی به سطح مخاط، محلی مناسب برای جذب سریع برخی داروها (مانند نیتروگلیسیرین زیرزبانی) فراهم می‌کنند. از طرفی، کوتاهی غیرطبیعی Lingual frenulum می‌تواند منجر به عارضه «زبان‌بندی» (Ankyloglossia) شود که تکلم و بلع نوزاد را مختل می‌سازد و نیاز به مداخله جراحی ظریف دارد.

غده پاروتید (Parotid gland) بزرگ‌ترین غده بزاقی در بدن انسان است که ترشحات آن نقش مهمی در مراحل اولیه هضم غذا ایفا می‌کند. این غده در ناحیه جانبی صورت، در قدام (جلو) عضله استرنوکلیدوماستوئید (SCM) و بر روی سطح خارجی عضله ماستر (Masseter) قرار گرفته است. از نظر پوشش فاسیایی، غده پاروتید توسط لایه سطحی یا Investing لایه فاسیای عمقی گردن پوشیده و محافظت می‌شود. این پوشش فاسیایی محکم مانع از گسترش آسان التهاب‌های غده به بیرون می‌شود، اما در صورت تورم غده (مانند بیماری اوریون)، به دلیل عدم انعطاف‌پذیری فاسیا، درد شدیدی ایجاد می‌کند.

یکی از جنبه‌های بسیار مهم در آناتومی غده پاروتید، شناخت ساختارهایی است که از درون نسج یا بافت این غده عبور می‌کنند. این عناصر از سطحی‌ترین بخش به سمت عمقی‌ترین بخش غده به صورت منظم چیده شده‌اند. سطحی‌ترین ساختاری که غده پاروتید را سوراخ کرده و در ضخامت آن به شاخه‌های پنج‌گانه خود تقسیم می‌شود، عصب Facial (عصب زوج هفتم مغزی) است. این عصب کنترل عضلات حالت‌دهنده صورت را بر عهده دارد. در لایه میانی، ورید Retromandibular (ورید پشت فکی) قرار دارد که در حد فاصل عصب Facial و شریان عمقی‌تر واقع شده است. در نهایت، عمقی‌ترین ساختاری که از درون بافت غده پاروتید عبور می‌کند، شریان کاروتید خارجی یا External carotid artery است.

بسیار حیاتی است که بدانیم چه ساختارهایی از درون غده پاروتید عبور نمی‌کنند. به عنوان مثال، عصب Mandibular (شاخه سوم عصب سه‌قلو) و شریان کاروتید داخلی یا Internal carotid artery هیچ‌کدام از درون بافت این غده عبور نمی‌کنند. مسیر شریان کاروتید داخلی کاملاً در عمق غده و خارج از کپسول آن قرار دارد.

برای درک بهتر ترتیب قرارگیری این ساختارها، می‌توان جدول مقایسه‌ای زیر را مد نظر قرار داد:

در جراحی‌های غده پاروتید (مانند برداشتن تومورهای پاروتید یا پاروتیدکتومی)، عصب Facial به عنوان یک چالش جدی مطرح است. به دلیل موقعیت سطحی این عصب در درون غده، جراحان باید با دقت فراوان اقدام به جداسازی بافت غده کنند تا از آسیب به عصب صورت و بروز فلج عضلات صورت (مانند بلز پالسی) جلوگیری نمایند. شریان کاروتید خارجی نیز به عنوان عمقی‌ترین عنصر، مرز جراحی‌های عمیق را مشخص می‌کند.

مجرای غده پاروتید که تحت عنوان مجرای استنسن (Stensen's duct) نیز شناخته می‌شود، مسیر اصلی انتقال بزاق ترشح‌شده از غده پاروتید به درون حفره دهان است. بررسی آناتومیک مسیر حرکت، مجاورت‌های عضلانی و نقطه انتهای این مجرا از اهمیت بالینی بسیار بالایی برخوردار است، به ویژه در اقدامات دندانپزشکی، جراحی‌های فک و صورت، و تشخیص انسدادهای مجرای بزاقی. مسیر این مجرا نشان‌دهنده روابط پیچیده بین عضلات صورت و حفره دهان است.

مجرای پاروتید ابتدا از کنار قدامی (جلویی) غده پاروتید خارج می‌شود. پس از خروج، این مجرا به صورت افقی به سمت جلو حرکت کرده و از روی سطح خارجی عضله Masseter (عضله ماستر یا جونده) عبور می‌کند. حرکت بر روی سطح خارجی عضله ماستر به این معنی است که مجرا کاملاً سطحی بوده و به راحتی در لمس جلدی قابل ارزیابی است. پس از رسیدن به لبه قدامی عضله ماستر، مجرای پاروتید به سمت داخل می‌پیچد و عضله Buccinator (عضله شیپوری) را سوراخ می‌کند. سوراخ کردن عضله Buccinator به مجرا اجازه می‌دهد تا از بافت‌های سطحی صورت عبور کرده و وارد فضای داخلی دهان شود.

پس از سوراخ کردن عضله Buccinator، مجرا وارد دهلیز دهان (Vestibule of mouth) می‌شود. دهلیز دهان فضای بین دندان‌ها و سطح داخلی گونه است. دهانه خروجی مجرای پاروتید به صورت یک برجستگی کوچک مخاطی (Papilla) در دهلیز دهان و دقیقاً در مقابل تاج دندان مولار (آسیای بزرگ) دوم فک بالا (Maxillary second molar) باز می‌شود. این موقعیت بسیار اختصاصی است و نباید با موقعیت‌های دندانی دیگر مانند دندان مولار اول یا دندان‌های فک پایین اشتباه گرفته شود.

برای تصویرسازی و خلاصه کردن این مسیر، می‌توان از مثال کاربردی زیر استفاده کرد:

در تروماهای صورت یا پارگی‌های گونه، آسیب به مجرای پاروتید یک عارضه شایع است. پزشک باید بداند که مجرا روی سطح خارجی عضله Masseter حرکت می‌کند و اگر زخمی عمیق در این ناحیه رخ دهد، احتمال قطع شدن مجرا و نشت بزاق به بافت‌های صورت وجود دارد. همچنین، مسدود شدن این دهانه توسط سنگ‌های بزاقی (Sialolithiasis) می‌تواند باعث تجمع بزاق، تورم ناگهانی و دردناک غده پاروتید، به ویژه هنگام صرف غذا شود.

پوست سر، صورت و گردن دارای سیستم عصب‌دهی حسی جلدی (Cutaneous sensory) بسیار دقیق و شاخه‌شاخه‌ای است. بخش عمده‌ای از حس جلدی ناحیه گردن و بخش‌های پشتی و جانبی سر توسط شاخه‌های حسی شبکه گردنی (Cervical plexus) و اعصاب پس‌سری (Occipital nerves) تأمین می‌شود. شبکه گردنی از شاخه‌های قدامی اعصاب نخاعی تشکیل شده و اعصاب پس‌سری از شاخه‌های خلفی منشأ می‌گیرند. درک دقیق مرزهای عصب‌دهی این اعصاب به تشخیص ضایعات نخاعی و انجام بلوک‌های عصبی در جراحی کمک شایانی می‌کند.

یکی از اعصاب مهم حسی، عصب Great auricular (عصب لاله گوشی بزرگ) است که از شبکه گردنی منشأ می‌گیرد. این عصب وظیفه انتقال حس جلدی پوست روی زاویه فک پایین (Mandiuble)، پوست روی غده پاروتید و همچنین پوست هر دو سطح لاله گوش (Auricle) را بر عهده دارد. حس جلدی ناحیه غده پاروتید علاوه بر عصب Great auricular، توسط عصب Auriculotemporal (شاخه‌ای از عصب مندیبولار V۳) نیز تأمین می‌شود، که نشان‌دهنده هم‌پوشانی عصب‌دهی در این ناحیه است. در مقابل, عصب Lesser occipital (عصب پس‌سری کوچک) که آن هم از شبکه گردنی است، پوست روی اسکالپ در پشت گوش و سطح داخلی لاله گوش را عصب‌دهی می‌کند و نقشی در عصب‌دهی زاویه فک یا پاروتید ندارد.

عصب Transverse cervical (عصب گردنی عرضی) یکی دیگر از شاخه‌های شبکه گردنی است که حس پوست روی طرفین و قدام گردن را تأمین می‌کند. این ناحیه معادل مثلث قدامی گردن است؛ بنابراین هرگونه بی‌حسی یا آسیب در مثلث قدامی گردن نشان‌دهنده آسیب احتمالی به این عصب است. در همین حال، عصب Supraclavicular (عصب فوق ترقوه‌ای) مسئول عصب‌دهی به پوست بخش فوقانی قفسه سینه و شانه است و نباید با عصب گردنی عرضی اشتباه شود. در نهایت، عصب Greater occipital (عصب پس‌سری بزرگ) از ریشه نخاعی دوم گردن یعنی C۲ منشأ می‌گیرد (نه ریشه C۱) و حس پوست نواحی عقبی اسکالپ را تأمین می‌کند.

جدول زیر خلاصه‌ای از اعصاب حسی و نواحی تحت پوشش آن‌ها را نشان می‌دهد:

در بالین، آسیب به این اعصاب علائم مشخصی دارد. به عنوان مثال، بیماری که با شکایت از بی‌حسی در مثلث قدامی گردن مراجعه می‌کند، احتمالاً دچار آسیب به عصب Transverse cervical در جریان جراحی‌های گردن یا تروما شده است. همچنین، بلوک عصب Great auricular در جراحی‌های لاله گوش یا جراحی غده پاروتید به طور شایعی برای بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود.

ترشح بزاق از غده پاروتید توسط یک مسیر عصبی خودمختار پاراسمپاتیک پیچیده کنترل می‌شود که از هسته بزاقی تحتانی در ساقه مغز شروع شده و پس از عبور از چندین عصب و یک گانگلیون واسطه، به غده می‌رسد. درک این مسیر برای فهم چگونگی پاسخ بدن به محرک‌های غذایی و ترشح بزاق و همچنین تشخیص علت خشکی دهان در آسیب‌های عصبی بسیار حیاتی است. گانگلیون Otic به عنوان ایستگاه سیناپسی اصلی در این مسیر ترشحی عمل می‌کند.

مسیر عصب‌دهی ترشحی (Secretomotor) پاراسمپاتیک غده پاروتید با عصب Glossopharyngeal (عصب زوج نهم مغزی) آغاز می‌شود. الیاف پیش‌عقده‌ای (Preganglionic) پاراسمپاتیک ابتدا همراه با عصب Glossopharyngeal حرکت کرده، سپس وارد شبکه صماخی (Tympanic plexus) در گوش میانی می‌شوند. این الیاف پس از خروج از شبکه صماخی، عصب Lesser petrosal nerve (عصب خاره‌ای کوچک) را تشکیل می‌دهند. عصب Lesser petrosal از جمجمه خارج شده و به گانگلیون Otic (عقده گوش‌مانند) وارد می‌شود. گانگلیون Otic یک گانگلیون پاراسمپاتیک است که دقیقاً در سمت داخل (Medial) عصب Mandibular (V۳) و بلافاصله در زیر (Inferior) سوراخ بیضی جمجمه قرار گرفته است. الیاف پیش‌عقده‌ای در این گانگلیون سیناپس می‌دهند.

الیاف پس‌عقده‌ای (Postganglionic) پاراسمپاتیک پس از خروج از گانگلیون Otic، به عصب Auriculotemporal (شاخه‌ای از عصب مندیبولار V۳) می‌پیوندند و همراه با آن حرکت می‌کنند تا در نهایت به بافت غده پاروتید رسیده و ترشح بزاق را تحریک نمایند. بسیار مهم است توجه داشته باشیم که عصب Facial (عصب زوج هفتم) با وجود اینکه از درون بافت غده پاروتید عبور می‌کند و شاخه‌های حرکتی صورت را می‌دهد، اما هیچ نقشی در عصب‌دهی ترشحی غده پاروتید ندارد. بنابراین، آسیب به عصب Facial ترشح غده پاروتید را مختل نمی‌کند.

برای درک بالینی این مسیر، سناریوی فرضی زیر را بررسی می‌کنیم:

در جراحی‌های گوش میانی یا قاعده جمجمه، عصب Lesser petrosal در معرض خطر آسیب قرار دارد. همچنین، ضایعات عصب Glossopharyngeal منجر به از بین رفتن کامل ترشح بزاق از غده پاروتید در سمت آسیب‌دیده می‌شود. از طرف دیگر، شناخت موقعیت آناتومیک گانگلیون Otic در سمت داخل عصب مندیبولار برای دندانپزشکان و جراحان فک و صورت جهت انجام بلوک‌های عصبی دقیق اهمیت دارد.

غده بزاقی زیرفکی (Submandibular gland) دومین غده بزاقی بزرگ بدن است که در بخش قدامی مثلث زیرفکی گردن واقع شده است. این غده به همراه غده زیرزبانی (Sublingual) نقش بسیار مهمی در ترشح مداوم بزاق پایه ایفا می‌کند. بررسی ویژگی‌های کالبدشناسی، مجاورت‌ها، خون‌رسانی و مسیر عصبی ترشحی غده زیرفکی برای تشخیص پاتولوژی‌های دهان و جراحی‌های سر و گردن از اهمیت زیادی برخوردار است.

از نظر موقعیت آناتومیک، غده زیرفکی از سمت خارج (جانبی) در مجاورت مستقیم با سطح داخلی جسم استخوان مندیبل (فک پایین) قرار گرفته است. خون‌رسانی اصلی این غده از طریق شریان Lingual (شریان زبانی) و شریان Facial (شریان صورت) که هر دو از شاخه‌های شریان کاروتید خارجی هستند، تأمین می‌شود. مجرای ترشحی غده زیرفکی (Submandibular duct) از غده خارج شده و برخلاف مجرای غده پاروتید که به دهلیز دهان می‌رود، به سمت جلوی کف دهان حرکت می‌کند. این مجرا در نهایت در کف دهان و در زیر زبان (زیر مخاط کف دهان) باز شده و ترشحات خود را مستقیماً تخلیه می‌کند.

مسیر عصب‌دهی ترشحی پاراسمپاتیک غده زیرفکی و غده زیرزبانی تفاوت‌های عمده‌ای با غده پاروتید دارد. الیاف پیش‌عقده‌ای پاراسمپاتیک این غدد توسط عصب Chorda tympani (شاخه‌ای از عصب Facial یا زوج هفتم) حمل می‌شوند. عصب Chorda tympani پس از خروج از جمجمه، به عصب Lingual (شاخه‌ای از عصب Mandibular از زوج پنجم) ملحق می‌شود. عصب Lingual به عنوان یک وسیله نقلیه برای انتقال این الیاف پیش‌عقده‌ای به گانگلیون Submandibular عمل می‌کند. الیاف پس از رسیدن به گانگلیون Submandibular سیناپس داده و الیاف پس‌عقده‌ای کوتاه حاصله، غدد زیرفکی و زیرزبانی را عصب‌دهی می‌کنند. در این میان، عصب‌های Greater petrosal و Lesser petrosal نقشی در عصب‌دهی ترشحی غده زیرفکی ندارند؛ عصب Greater petrosal غدد اشکی و مخاط بینی را عصب‌دهی می‌کند و عصب Lesser petrosal مخصوص غده پاروتید است.

برای درک تفاوت‌های عملکردی اعصاب مختلف در عصب‌دهی غدد بزاقی، می‌توان از جدول زیر استفاده کرد:

در مباحث بالینی، آسیب به عصب Facial به خصوص قبل از جدا شدن شاخه Chorda tympani، نه تنها عضلات صورت را فلج می‌کند، بلکه ترشح غدد زیرفکی و زیرزبانی را نیز مختل کرده و باعث کاهش محسوس بزاق و خشکی دهان می‌شود. همچنین، انسداد مجرای زیرفکی به دلیل ماهیت غلیظ‌تر ترشحات این غده، شایع‌ترین محل تشکیل سنگ‌های مجاری بزاقی در دهان است که علائمی مانند درد شدید زیر چانه در هنگام خوردن غذاهای ترش ایجاد می‌کند.