اختلالات اخلالگر، کنترل تکانه و سلوک

معرفی و اهداف تشخیصی DMDD

اختلال بی‌نظمی خلق اخلال‌گر (DMDD) در راهنمای DSM-۵ با این هدف اصلی تدوین گردید تا از برچسب‌زنی غیرضروری و تشخیص کاذب اختلال دوقطبی شروع کودکی در اطفال با ویژگی تحریک‌پذیری مزمن جلوگیری شود. ویژگی اصلی و محوری این اختلال، بروز تحریک‌پذیری و خشم شدید به صورت دائمی، نامتناسب با موقعیت و پایدار است، نه تحریک‌پذیری‌های دوره‌ای و موقت. طغیان‌های شدید خشم (کلامی یا رفتاری) در این اختلال باید به طور متوسط ۳ بار یا بیشتر در هفته تکرار شوند و خلق بین طغیان‌ها نیز در اکثر روزها به طور مستمر تحریک‌پذیر یا خشمگین باشد.

ملاک‌های تشخیصی زمانی و سنی

بر اساس ملاک‌های زمانی، نشانه‌ها باید حداقل به مدت یک سال (۱۲ ماه) یا بیشتر ادامه داشته باشند، به طوری که وقفه عاری از علامت آن بیش از ۳ ماه پیاپی نباشد. این نشانه‌ها باید حداقل در دو موقعیت از موقعیت‌های خانه، مدرسه یا همسالان بروز کنند و حداقل در یکی از این موقعیت‌ها شدید باشند. شروع علائم بر اساس تاریخچه بیمار باید حتماً قبل از ۱۰ سالگی باشد و گذاشتن اولین تشخیص DMDD برای نخستین بار در کودکان زیر ۶ سال یا افراد بالای ۱۸ سال مجاز نیست. همچنین، در تاریخچه بیمار نباید هرگز دوره مجزایی که بیش از ۱ روز به طول انجامد و ملاک‌های منیک یا هیپومنیک را کامل کند دیده شده باشد.

تفاوت‌ها، شیوع جنسیتی و همبودی

اختلال DMDD قبل از نوجوانی بسیار شایع‌تر از دوقطبی است (شیوع دوقطبی قبل از نوجوانی زیر ۱ درصد است). بر خلاف اختلال دوقطبی که شیوع جنسیتی برابری دارد، اختلال DMDD عمدتاً در میان پسران شایع‌تر است. هر دو اختلال آسیب‌های سنگینی به عملکرد فردی و خانوادگی وارد می‌کنند و سطح ناتوانی در آن‌ها برابر است. کودکان مبتلا به DMDD در بزرگسالی بیشتر در معرض خطر ابتلا به اختلالات افسردگی یک‌قطبی و اختلالات اضطرابی هستند تا اختلال دوقطبی. تشخیص‌های هم‌زمان نظیر اختلال کاستی توجه/بیش‌فعالی (ADHD) و اختلال اضطرابی در این کودکان بسیار شایع است.

عمل تکانشی از نظر روان‌شناختی به معنای انجام دادن رفتاری بدون در نظر گرفتن عواقب و پیامدهای بالقوه خطرناک آن است. یکی از نکات کلیدی این است که رفتارهای تکانشی لزوماً همواره زیان‌بخش و آسیب‌زا نیستند و در مواردی ممکن است فاقد عوارض منفی باشند. ویژگی مهم دیگر این رفتارها در نحوه ارضا و تسکین بیمار نهفته است؛ فرد در لحظه ارتکاب عمل تکانشی دچار احساس لذت، ارضا و تسکین فوری می‌گردد. در مقابل، احساس گناه عمیق، پشیمانی و خودسرزنشی هم‌زمان با ارتکاب عمل رخ نمی‌دهند، بلکه معمولاً پس از انجام کار و با فاصله‌ای متغیر پدید می‌آیند. همین احساس شرم ناشی از رفتارهای مکرر تکانشی سبب می‌شود که بیماران روندهای مخفی‌کاری را در پیش بگیرند، امری که اغلب منجر به پنهان کردن رفتارها و به تعویق افتادن طولانی‌مدت درمان می‌گردد.

طیف اختلالات اخلالگر، کنترل تکانه و سلوک

بر اساس راهنمای تشخیصی DSM-۵، ویژگی مشترک و بارز اختلالات اخلالگر، کنترل تکانه و سلوک، وجود مشکلاتی در خویشتنداری هیجانات و رفتارها است. این نقص در خودکنترلی منجر به بروز تعارض شدید با هنجارهای اجتماعی، صاحبان قدرت و نقض حقوق دیگران می‌شود. این اختلالات معمولاً در مردان شایع‌تر از زنان هستند و شروع علائم تشخیصی آن‌ها غالباً در دوران کودکی یا نوجوانی رخ می‌دهد. از منظر ساختار شخصیت، این طیف تشخیصی با ابعاد خاصی پیوند خورده است؛ پژوهش‌ها نشان می‌دهند که این اختلالات با طیف برونی‌کردن (externalizing) در ابعاد شخصیت، به‌ویژه با ویژگی بازداری‌زدایی (disinhibition) و به میزان کمتر با تهییج‌پذیری منفی (negative emotionality) ارتباط مستقیم دارند.

شخصیت‌های با بازداری‌زدایی بالا تمایل دارند بدون برنامه‌ریزی قبلی و به صورت آنی به محرک‌ها پاسخ دهند، در حالی که تهییج‌پذیری منفی باعث می‌شود آن‌ها در برابر ناکامی‌ها زودتر کنترل خود را از دست بدهند. درک این ابعاد به درمانگران کمک می‌کند تا به جای تمرکز صرف بر علائم بیرونی، بر روی بهبود مهارت‌های خودکنترلی و تنظیم هیجانی تمرکز کنند.

اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه (ODD) با الگویی از خلق تحریک‌پذیر، رفتارهای مقابله‌جویانه و کینه‌جویی مشخص می‌شود. بر اساس ملاک‌های تشخیصی، این رفتارهای نافرمان حتماً باید در تعامل با حداقل یکی از افراد غیر از اعضای خانواده ابراز شوند تا تشخیص تأیید گردد. بروز این رفتارها در سنین مختلف تفاوت‌های تشخیصی دارد؛ به عنوان مثال، در کودکان کمتر از ۵ سال، برای تفکیک رفتارهای طبیعی رشد از اختلال، رفتارهای مقابله‌جویانه باید در اکثر روزها و حداقل به مدت ۶ ماه تداوم داشته باشند. ملاک مهم دیگر، کینه‌جویی است که تشخیص آن با بروز رفتارهای کینه‌توزانه به صورت حداقل ۲ بار در ۶ ماه گذشته کامل می‌شود. جالب توجه است که علائم ODD برخلاف سایر رفتارهای ضداجتماعی، معمولاً در محیط خانه بارز و نمایان می‌شود و به ندرت در محیط‌های قانونی و رسمی بیرونی دیده می‌شود.

اختلال انفجاری متناوب (IED) و تغییرات آن

اختلال انفجاری متناوب (IED) با طغیان‌های خشم ناگهانی و شدید توصیف می‌شود. در راهنمای تشخیصی DSM-۵ تغییرات مهمی در ملاک‌های این اختلال ایجاد شده است؛ پرخاشگری فیزیکی مخرب یا جراحتی دیگر جزء ملاک‌های اجباری برای تشخیص نیست و بروز پرخاشگری غیرجراحتی و فیزیکی غیرمخرب نیز برای صدور تشخیص کافی قلمداد می‌شود. ویژگی کلیدی این طغیان‌ها، عدم تناسب کامل خشم ابرازشده با شرایط محیطی یا استرس‌های روانی وارده بر شخص است. این طغیان‌های خشم عودکننده کاملاً ناگهانی رخ داده و رفتارهایی از پیش برنامه‌ریزی‌شده نیستند و شخص آن‌ها را با هدف کسب منفعت انجام نمی‌دهد. در نهایت، صدور تشخیص این اختلال با محدودیت سن تقویمی همراه است و تنها برای افرادی صادر می‌شود که حداقل به سن ۶ سالگی رسیده باشند.

اختلال سلوک (CD) جدی‌ترین اختلال رفتاری در دوران کودکی و نوجوانی است که با رفتارهای مکرر و مداوم ناقض حقوق دیگران یا هنجارهای اجتماعی مشخص می‌شود. برای صدور این تشخیص، علائم باید حداقل به مدت ۱۲ ماه (یک سال) تداوم داشته باشند. بروز رفتارهای پرخاشگرانه در این اختلال بین جنسیت‌ها تفاوت دارد؛ به‌طوری‌که در زنان مبتلا به اختلال سلوک، رفتارهای پرخاشگرانه بیشتر به شکل پرخاشگری رابطه‌ای (مانند شایعه‌پراکنی و طرد اجتماعی) نمایان می‌شود. یکی از ملاک‌های تخصصی و مهم در تشخیص این بیماری، مشخصه «محدودیت هیجان‌های جامعه‌پسند» است. این ملاک تشخیصی با ویژگی‌هایی همچون عدم پشیمانی یا عذاب وجدان، عدم وجود رحم و همدلی، بی‌تفاوتی به عملکرد تحصیلی یا شغلی و عاطفه سطحی و بی‌روح تعریف می‌شود و نشان‌دهنده سیر بالینی شدیدتر اختلال است.

اختلالات تکانشی خاص: آتش‌افروزی و دزدی بیمارگون

دو اختلال بارز در حیطه رفتارهای تکانشی خاص، آتش‌افروزی بیمارگون و دزدی بیمارگون هستند. فرد مبتلا به آتش‌افروزی بیمارگون (Pyromania)، برخلاف آتش‌افروزهای عادی، این کار را برای منافع شخصی، مالی، انتقام یا پوشاندن آثار جرم انجام نمی‌دهد؛ بلکه عمل او برخاسته از سائق درونی و شیفتگی شدید به خود آتش است. این بیماران درست پیش از برافروختن آتش دچار تنش عاطفی شده و پس از اتمام آن لذت یا تسکین عمیقی را تجربه می‌کنند. به‌طور مشابه، در دزدی بیمارگون (Kleptomania)، هدف اصلی سرقت اشیاء، ابراز کینه، انتقام‌جویی شخصی یا کسب منافع مالی نیست. اشیاء دزدیده‌شده معمولاً ارزش مادی بالایی ندارند و برای مصرف شخصی فرد نیز کارایی ندارند. بیمار مبتلا به دزدی بیمارگون، درست پیش از سرقت دچار تنش فزاینده ذهنی شده و در حین انجام دزدی یا بلافاصله پس از آن، احساس لذت و تسکین فوری را تجربه می‌کند.

تعریف و ویژگی‌های اصلی کنترل تکانه

اختلال‌های کنترل تکانه با ناتوانی در مقاومت در برابر یک وسوسه، تکانه یا انجام رفتاری مشخص می‌شوند که ممکن است برای خود فرد یا دیگران آسیب‌رسان باشد. در این اختلال‌ها، فرد پیش از انجام دادن رفتار، تنش و اضطراب شدیدی را تجربه می‌کند. این احساس تنش فزاینده، تنها با عملی کردن آن تکانه تسکین می‌یابد و پس از انجام دادن عمل، دستخوش احساس لذت، ارضا و رهایی عمیق می‌شود. نکته بسیار مهم در آسیب‌شناسی این رفتارها، هماهنگ بودن آن‌ها با ایگو (Ego-syntonic) است. برعکس اختلالات وسواسی-جبری که فرد رفتارهای خود را بیهوده می‌داند و با آن‌ها می‌جنگد، در اختلال‌های کنترل تکانه، افراد معمولاً در لحظه تصمیم‌گیری برای انجام دادن رفتار دچار تعارض اخلاقی و عقلانی نمی‌شوند؛ زیرا فرآیند تصمیم‌گیری آن‌ها بر اساس تحلیل منطقی و عقلانی شکل نمی‌گیرد.

دیدگاه‌های روان‌پویشی در تبیین تکانش‌گری

نظریه‌پردازان روانکاوی دیدگاه‌های متفاوتی را درباره ریشه رفتارهای تکانشی مطرح کرده‌اند. اتو فنیکل (Otto Fenichel) اعمال تکانشی را به عنوان تلاشی دفاعی برای غلبه بر عواطف دردناکی مانند اضطراب، احساس گناه و افسردگی از طریق عمل می‌دانست. از نظر او، این اعمال در واقع دفاعی در مقابل خطری درونی هستند که نوعی ارضای تحریف‌شده از پرخاشگری یا تمایلات جنسی را به وجود می‌آورند. در مقابل، آگوست آیکهورن (August Aichhorn) در تبیین رفتارهای تکانشی در نوجوانان بزهکار، آن را با سوپرایگوی ضعیف، ساختار ضعیف ایگو و آسیب روانی ناشی از محرومیت‌های دوران کودکی مرتبط می‌دانست، نه سوپرایگوی قوی یا تضعیف سائق‌ها. همچنین، هاینز کوهات (Heinz Kohut) معتقد بود نارسایی‌های کنترل تکانه مستقیماً با شکست بیمار در دریافت واکنش‌های تأییدکننده از سوی دیگران و در نتیجه، چندپاره شدن خویشتن و احساس ناقص از خود ارتباط دارد. از سوی دیگر، دونالد وینی‌کات (Donald Winnicott) نگاهی امیدوارانه به رفتارهای تکانشی و انحرافی کودکان داشت؛ او این رفتارها را علامتی امیدوارانه برای تلاش جهت بازسازی رابطه اولیه با مادر و جستجوی محبت و توجه مجدد او قلمداد می‌کرد.

مبانی زیستی و عوامل روانی-اجتماعی

شواهد زیست‌شناختی نشان می‌دهند که سیستم‌های انتقال‌دهنده عصبی نقش مهمی در رفتارهای تکانشی دارند. به ویژه، بین کاهش سطح ماده ۵-HIAA (متابولیت اصلی سروتونین) در مایع مغزی-نخاعی و رفتارهای پرخاشگرانه تکانشی ارتباط مستقیم وجود دارد. این کاهش در افرادی که اقدام به خودکشی کرده‌اند نیز دیده می‌شود؛ به طوری که غلظت ۵-HIAA در مایع مغزی-نخاعی و ساقه مغز آن‌ها کاهش یافته و در مقابل، مکان‌های اتصال سروتونین به عنوان یک مکانیسم جبرانی افزایش می‌یابد. از جنبه کالبدشناختی، تحریک قشر گیجگاهی مغز و نواحی دستگاه لیمبیک منجر به افزایش رفتارهای مرتبط با صیانت ذات نظیر ترس و پرخاشگری می‌شود. علاوه بر عوامل زیستی، متغیرهای روانی-اجتماعی مانند خستگی شدید، تحریک مداوم محیطی و آسیب‌های روانی با تضعیف مقاومت فرد، کنترل تکانه‌ها را دشوارتر می‌کنند. امروزه متخصصان، اختلالات کنترل تکانه را بخشی از یک طیف عاطفی می‌دانند که ویژگی‌ها، مکانیسم‌های زیستی و درمان‌های مشترکی با اختلالات خلقی، وسواسی-جبری، سوءمصرف مواد، خوردن و اضطرابی دارند.

ماهیت و نشانه‌شناسی اختلال انفجاری متناوب

ویژگی اصلی اختلال انفجاری متناوب (IED)، بروز دوره‌های مجزا و ناگهانی از فقدان کنترل تکانه‌های پرخاشگرانه است که منجر به رفتارهای خشونت‌آمیز شدید یا تخریب اموال می‌شود. نکته کلیدی در تشریح این اختلال این است که پرخاشگری مبتلایان همیشگی و مداوم نیست؛ بلکه به صورت دوره‌های کوتاه‌مدت و مجزا ظاهر می‌شود و فرد در فواصل بین این دوره‌ها، نشانه‌هایی از پرخاشگری فراگیر یا رفتارهای خصمانه را در زندگی روزمره خود بروز نمی‌دهد. رفتارهای خشمگینانه در این بیماران غالباً تکانشی، غیرقابل پیش‌بینی و فاقد هدف‌گیری مشخص برای کسب مزایای پایدار در برابر دیگران است. در اصطلاح بالینی، وضعیت روانی این مبتلایان به دلیل شباهت به صرع تحت عنوان شخصیت شبه‌صرعی توصیف می‌شود. این نام‌گذاری به دلیل وجود یک احساس قریب‌الوقوع یا پیش‌درآمد (اورا) درست پیش از طغیان خشم، وقوع فراموشی‌های نسبی یا لکه‌ای پس از حملات، و قرار گرفتن در وضعیت‌های مشابه دوره پس از تشنج است.

تبیین‌های روان‌پویشی و مشخصات بالینی مبتلایان

از منظر روانکاوی، حملات خشم ناگهانی در این اختلال به عنوان یک سازوکار دفاعی در برابر رویدادهای آسیب‌رسان به خودشیفتگی عمل می‌کنند. فرد از طریق این طغیان‌های شدید می‌کوشد تا فاصله بین‌فردی مورد نیاز خود را حفظ کرده و از آسیب بیشتر به عزت‌نفس و ساختار خودشیفته‌اش جلوگیری کند. بررسی‌های بالینی نشان می‌دهند که مبتلایان به این اختلال (به ویژه مردان) پیش از شروع دوره‌های خشونت جسمانی برخلاف ظاهر بیرونی، احساس قدرت فوق‌العاده یا کنترل ندارند؛ بلکه آن‌ها اغلب افرادی وابسته، ناتوان و بی‌فایده هستند که حس می‌کنند توانایی تغییر دادن یا تأثیرگذاری بر محیط پیرامون خود را ندارند و خشم انفجاری آن‌ها واکنشی به این احساس درماندگی عمیق است.

عوامل زیست‌شناختی، هم‌ابتلایی و درمان

مطالعات سبب‌شناسی زیستی نشان می‌دهند که غلظت بالای هورمون تستوسترون در مایع مغزی-نخاعی مردان با حملات پرخاشگری بین‌فردی و رفتارهای خشن ارتباط مستقیم دارد. شیوع این اختلال در افراد جوان‌تر و کسانی که میزان تحصیلات آن‌ها در سطح دبیرستان یا کمتر است، به مراتب بیشتر از افراد مسن‌تر یا دارای تحصیلات عالی دانشگاهی است. در تشخیص تفریقی، باید توجه داشت که در اختلالات شخصیت مانند مرزی و ضداجتماعی، پرخاشگری جزئی از منش و شخصیت پایدار بیمار است و برخلاف اختلال انفجاری متناوب، رفتارهای پرخاشگرانه در بین حمله‌ها نیز به وضوح وجود دارد. همچنین، این اختلال باید از سندرم حاد خشونت‌آمیز «آموک» (Amok) متمایز شود؛ آموک یک حمله منفرد و بسیار شدید خشونت‌بار همراه با ویژگی‌های بارز تجزیه‌ای است که فرد پس از آن چیزی به یاد نمی‌آورد. در زمینه مداخله درمانی، روان‌درمانی انفرادی این بیماران بدون تجویز همزمان داروهای تثبیت‌کننده خلق می‌تواند بسیار خطرناک باشد، زیرا برانگیختن عواطف بیمار در جلسات درمانی ممکن است به طغیان ناگهانی خشم و آسیب به خود یا درمانگر منجر شود. خوشبختانه، در اکثر موارد با رسیدن فرد به سنین میانسالی، شدت حملات و فراوانی نشانه‌های اختلال فروکش می‌کند.

جنون دزدی (Kleptomania)؛ ویژگی‌ها و تبیین‌های بالینی

در جنون دزدی، برعکس دزدی‌های معمولی، تصرف مادی کالا یا ارزش اقتصادی آن ملاک نیست. بیمار اشیایی را می‌دزدد که ارزش مادی خاصی ندارند و حتی خودش توانایی خرید آن‌ها را دارد؛ برای او نفس دزدیدن و هیجان ناشی از آن هدف اصلی است. این رفتارها کاملاً غیربرنامه‌ریزی‌شده و بدون دخالت همدست انجام می‌شوند و فرد به عواقب کار یا احتمال دستگیر شدن فکر نمی‌کند. پیش از دزدی، بیمار دچار تنش شدیدی می‌شود و پس از انجام عمل، احساس لذت و کاهش تنش می‌کند. این اختلال معمولاً در اواخر نوجوانی یا کودکی شروع می‌شود. شیوع آن در جمعیت عمومی نادر و حدود ۰/۳ تا ۰/۶ درصد است؛ اما نسبت ابتلای زنان به مردان بیشتر و برابر ۳ به ۱ است. جالب اینجاست که زنان مبتلا بیشتر برای درمان مراجعه می‌کنند (معمولاً حدود ۳۵ سالگی)، در حالی که مردان کمتر مراجعه کرده (حدود ۵۰ سالگی) و بیشتر سر از زندان درمی‌آورند. از منظر روانکاوی، آنا فروید خاطرنشان کرد که نخستین دزدی‌ها (مثلاً از کیف مادر) ریشه در وحدت اولیه کودک با مادر دارد. همچنین، اختلال وسواسی-جبری (OCD) و اختلالات خلقی در بستگان درجه اول این بیماران شیوع بالایی دارد و خود مبتلایان نیز رفتارهایی نظیر شست‌وشو و تمیز کردن صلب را نشان می‌دهند. دزدی در این اختلال با دزدی در اختلال شخصیت ضداجتماعی متفاوت است؛ چرا که دزدی ضداجتماعی کاملاً تعمدی، برنامه‌ریزی‌شده و در جهت نفع شخصی بوده و بدون احساس گناه انجام می‌شود.

جنون آتش‌افروزی (Pyromania)؛ پویایی‌ها و پیش‌آگهی

جنون آتش‌افروزی با ایجاد حریق عمدی (Arson) متمایز است؛ در ایجاد حریق عمدی، هدف اصلی کسب منفعت مالی، انتقام یا مقاصد خرابکارانه برنامه‌ریزی‌شده است، در حالی که در جنون آتش‌افروزی، هدف صرفاً کاهش تنش درونی و کسب لذت از نفس آتش زدن است. این اختلال در مردان بسیار شایع‌تر از زنان است و نسبت ابتلای مردان به زنان درمان‌شده تقریباً ۸ به ۱ می‌باشد. شایع‌ترین اختلال هم‌ابتلا با جنون آتش‌افروزی، اختلال قماربازی است. روانکاوان تبیین‌های مختلفی برای این رفتار ارائه داده‌اند؛ زیگموند فروید آتش را نمادی از تمایلات جنسی می‌دانست. همچنین، غیاب پدر در خانه می‌تواند تبیین‌کننده این باور باشد که آتش‌افروزی نشان‌دهنده تمایل ناخودآگاه کودک برای بازگشت پدر به عنوان نجات‌دهنده و خاموش‌کننده حریق است. از نظر سیر بالینی، درمان کودکان مبتلا بهبود بالایی را نشان می‌دهد، اما پیش‌آگهی درمان در افراد بزرگسال به دلیل استفاده شدید از مکانیسم انکار، نداشتن بینش و مصرف همزمان الکل بسیار ضعیف است.

تعریف و ملاک‌های تشخیصی اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه

اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه (ODD) با الگوی مستمر از لجبازی، رفتارهای مقابله‌جویانه، منفی‌کاری و نافرمانی در برابر مراجع قدرت مشخص می‌شود. تفاوت اساسی این اختلال با اختلال سلوک در این است که نافرمانی و لجبازی در ODD، هرگز موجب نقض جدی حقوق اساسی دیگران یا قوانین اجتماعی عمده (نظیر رفتارهای پرخاشگرانه فیزیکی علیه اشخاص یا حیوانات، تخریب اموال، یا الگوی سرقت و فریبکاری) نمی‌شود. بر اساس راهنمای تشخیصی DSM-۵، ملاک‌های زمانی و فراوانی علائم بر حسب سن کودک متفاوت است. برای کودکان کوچک‌تر از ۵ سال، رفتارها باید در بیشتر روزها در یک دوره ۶ ماهه وجود داشته باشند. اما برای کودکان بزرگ‌تر از ۵ سال، وجود علائم حداقل یک بار در هفته به مدت ۶ ماه برای تشخیص کافی است. همچنین بر اساس ملاک‌های ردکننده تشخیصی، این رفتارها نباید منحصراً در جریان یک دوره افسردگی، دوقطبی، سایکوز یا مصرف مواد روی دهند.

سیر بالینی، تفاوت‌های جنسیتی و پیش‌بینی‌کننده‌ها

در فرآیند رشد طبیعی کودکان، رفتارهای مقابله‌جویانه طبیعی برای خودمختاری و هویت‌یابی وجود دارد که معمولاً بین ۱۸ تا ۲۴ ماهگی (تحت عنوان دوساله‌های وحشتناک) به اوج خود می‌رسد، بنابراین نباید با رفتارهای بیمارگون اشتباه گرفته شود. مشکلات شدید ناشی از اختلال ODD معمولاً بین سنین ۳ تا ۸ سالگی آغاز می‌شود که شروعی بسیار زودرس‌تر از اختلال سلوک است. پیش از سنین نوجوانی، این اختلال در پسران شایع‌تر از دختران است (نسبت تقریبی ۴ به ۱/۱)، اما پس از بلوغ این تفاوت جنسیتی از بین رفته و شیوع آن در هر دو جنس برابر می‌شود. در میان ملاک‌های گوناگون این اختلال، عامل تحریک‌پذیری (خلق تحریک‌پذیر، زودرنجی و عصبانیت) پیش‌بینی‌کننده بسیار قوی‌تری برای بروز اختلالات روان‌پزشکی بعدی (مانند اختلالات خلقی) در آینده محسوب می‌شود، در حالی که کینه‌توزی چنین ارزش پیش‌بینی‌کننده‌ای ندارد.

تمایز و ارتباط با اختلال سلوک

اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه شامل مشکلات تنظیم هیجانی است که در تعریف اختلال سلوک گنجانده نمی‌شود؛ در حالی که اختلال سلوک با رفتارهای پرخاشگری ابزاری و نقض حقوق دیگران مشخص می‌گردد. تظاهرات اختلال ODD غالباً انحصراً در محیط خانه ظاهر می‌شود و ممکن است به محیط‌های تحصیلی یا اجتماعی تعمیم نیابد، ولی در اختلال سلوک، الگوهای رفتاری نقض‌کننده موازین در هر محیط و شرایطی پیاده می‌شوند. با این حال، پیگیری‌های بالینی نشان می‌دهند که اختلال سلوک پیش‌آگهی اصلی و نهایی احتمالی برای کودکان مبتلا به ODD در سنین بالاتر است. در صورتی که علائم هر دو اختلال به طور همزمان دیده شوند، هر دو تشخیص مطرح می‌گردند، اما در روند اعمال درمان، بهبودی علائم اختلال سلوک دارای اولویت اول است؛ زیرا خطرات جدی‌تری برای فرد و جامعه دارد.

تعریف و ملاک‌های تشخیصی اختلال سلوک

اختلال سلوک (Conduct Disorder) با الگوی تکراری و پایداری از رفتارهای ناقض حقوق اساسی دیگران و هنجارهای عمده اجتماعی متناسب با سن تعریف می‌شود. رفتارهای این اختلال در چهار طبقه کلی قرار می‌گیرند: پرخاشگری فیزیکی نسبت به افراد یا حیوانات، تخریب اموال، دزدی یا فریبکاری، و نقض جدی مقررات. طبق ملاک‌های DSM-۵، برای تشخیص این اختلال بروز ۳ مورد یا بیشتر از معیارهای رفتاری ظرف ۱۲ ماه گذشته و حداقل ۱ مورد از آن‌ها ظرف ۶ ماه گذشته الزامی است. رفتارهای مربوط به نقض جدی مقررات مانند فرار از مدرسه یا بیرون ماندن شبانه بدون اجازه والدین، در صورتی به عنوان ملاک تشخیصی لحاظ می‌شوند که پیش از ۱۳ سالگی آغاز گردند. همچنین اگر فرد ۱۸ ساله یا بزرگ‌تر باشد، تشخیص اختلال سلوک تنها در صورتی داده می‌شود که ملاک‌های اختلال شخصیت ضداجتماعی در فرد احراز نشده باشد.

مشخصه‌های فرعی و ویژگی‌های روان‌شناختی مبتلایان

اختلال سلوک یک اختلال وابسته به سن است که نشانه‌های آن بسته به سن رشد متفاوت است. مشخصه «شروع‌شونده در دوران کودکی» مستلزم بروز حداقل یکی از علائم پیش از سن ۱۰ سالگی است؛ در حالی که در نوع «شروع‌شونده در دوران نوجوانی» تا قبل از ۱۰ سالگی هیچ علامتی دیده نمی‌شود. شدت اختلال نیز به سه دسته تقسیم می‌شود؛ شدت خفیف با مشکلات رفتاری در حد حداقل تعریف می‌شود، در حالی که در شدت «شدید» مشکلات رفتاری متعدد و فراتر از حد لازم برای تشخیص بوده یا آسیب چشمگیری بر دیگران می‌گذارند. از نظر ویژگی‌های روان‌شناختی، این کودکان برعکس ظاهر پرتوان، سرسخت و مقاوم خود، همگی دارای عزت‌نفس پایینی هستند. آن‌ها عموماً تحریک‌پذیرند، سنگدلی و فقدان همدلی دارند و کمتر احساس گناه و ندامت می‌کنند. رفتار «سربه‌سر دیگران گذاشتن یا آزار دادن آن‌ها» در این کودکان نشان‌دهنده بعد سنگدلی و فقدان همدلی (خودشیفتگی) است که طی آن فرد نسبت به احساسات دیگران بی‌اعتنا است. البته برخی از این کودکان در ابتدا ممکن است جذابیت سطحی نشان دهند اما با مطرح شدن رفتارهای مشکل‌ساز، شروع به انکار یا پرخاشگری می‌کنند.

پویایی‌های گروهی، خانوادگی و خطر خودکشی

پرخاشگری کودکان مبتلا به اختلال سلوک تکانشی، غیرقابل پیش‌بینی و فاقد هدف‌گیری مشخص برای کسب مزایای پایدار است و خصومت آن‌ها علاوه بر صاحبان قدرت، شامل همسالان و کودکان ضعیف‌تر (به صورت قلدری) نیز می‌شود. با این حال، کودکانی که عضو گروه‌های بزهکار می‌شوند، برعکس پرخاشگرهای انفرادی، معمولاً دوستی‌های متناسب با سن داشته، به رفاه هم‌گروهی‌های خود اهمیت می‌دهند و رابطه‌ای وفادارانه دارند. در پویایی خانواده، مادر غالباً کودک را از عواقب سوءرفتارهای خفیف اولیه حفظ می‌کند، اما شواهدی وجود ندارد که او فعالانه بزهکاری را تشویق کند. همچنین، بروز افکار و اقدام به خودکشی در کودکان مبتلا به اختلال سلوک که فاقد توانایی روش‌های حل مسئله هستند و غرق در تعارض با خانواده و همسالان می‌باشند، پدیده‌ای بسیار شایع است.

اختلالات رفتاری تخریبی و فرضیه زورگویی پترسون

اختلالات رفتاری تخریبی و ایذایی شامل یک مجموعه پایدار و به هم پیوسته از سه اختلال اصلی هستند: اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه (ODD)، اختلال سلوک (CD) و اختلال شخصیت ضداجتماعی (ASPD). برای تبیین اینکه چگونه تعاملات آزاردهنده میان والدین و کودک منجر به شکل‌گیری و تثبیت این رفتارهای ناهنجار و ضداجتماعی می‌شود، جرالد پترسون (Gerald Patterson) در سال ۱۹۸۲ فرضیه زورگویی (Coercion Theory) را تدوین کرد. بر اساس این فرضیه، رفتارهای ضداجتماعی و لجبازی‌های کودک از طریق فرآیند تقویت منفی و وابستگی متقابل به محرک‌های آزاردهنده در تعاملات خانوادگی شکل می‌گیرند و تکرار می‌شوند، نه از طریق تقویت مثبت پی‌درپی. در این چرخه معیوب، کودک یاد می‌گیرد که با تشدید رفتارهای مقابله‌جویانه و جیغ کشیدن، از خواسته‌های آزاردهنده والد فرار کند (تقویت منفی برای کودک) و والد نیز با تسلیم شدن در برابر جیغ‌های کودک، موقتاً از سر و صدای او رهایی می‌یابد (تقویت منفی برای والد). بدین ترتیب، رفتارهای زورگویانه در هر دو طرف تثبیت می‌گردد.

نقش تنبیه و اصول مداخلات درمانی

در برخورد با کودکان دارای رفتارهای پرخاشگرانه، استفاده از تنبیهات بدنی شدید برخلاف تصور عمومی، هرگز مشکلات رفتاری آن‌ها را تخفیف نمی‌دهد؛ بلکه تقریباً بدون استثنا منجر به افزایش ابراز غیرانطباقی خشم و عمیق‌تر شدن احساس محرومیت در آنان می‌شود و مقاومت رفتاری آن‌ها را بالاتر می‌برد. در زمینه اقدامات درمانی برای کودک یا نوجوانی که رفتارهای ضداجتماعی و تخریبی نشان می‌دهد، اولین و حیاتی‌ترین گام بالینی همواره شناسایی و درمان اختلالات روانی همایند (کم‌بیماری) است. این اختلالات همایند (مانند ADHD یا اختلالات خلقی) اثر مستقیمی بر میزان درمان‌پذیری کودک دارند و نادیده گرفتن آن‌ها روند درمان را با شکست مواجه می‌کند. همچنین، پیش‌آگهی درمان به ویژگی‌های بالینی کودک بستگی دارد؛ بدترین پیش‌آگهی اختلال سلوک مربوط به کودکانی است که علائم را در سنین پایین‌تر آغاز کرده (شروع زودهنگام) و تعداد علائم بیشتر با فراوانی بالاتری را نشان می‌دهند.