اختلالات مرتبط با مواد

داروهایی که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرند، برخلاف رفتارهای انطباقی طبیعی، گذرگاه‌ها و سیستم پاداش مغز را به صورت مستقیم فعال می‌کنند. این فعال‌سازی مفرط و شدید که در تقویت رفتارها و تولید خاطرات مشارکت دارد، موجب می‌شود فرد از فعالیت‌های عادی روزمره غفلت کند. در راهنمای تشخیصی ۵-DSM، تغییرات بسیار مهمی در طبقه اختلالات مرتبط با مواد اعمال شده است. یکی از برجسته‌ترین تغییرات، ادغام دو طبقه تشخیصی مستقل سوءمصرف مواد و وابستگی به مواد در یک طبقه واحد به نام اختلالات اعتیادی و مرتبط با مواد است؛ چرا که شواهد نشان دادند مرز مشخصی میان این دو وجود ندارد و هر دو روی یک پیوستار (بعد) قرار می‌گیرند. بر همین اساس، در ۵-DSM وجود حداقل دو معیار بالینی از فهرست ملاک‌ها برای تشخیص اختلال مصرف مواد الزامی است (در حالی که در DSM-IV-TR تنها یک ملاک کافی بود)؛ این تغییر به حل مشکل تشخیصی موسوم به یتیم‌های بی‌تشخیص (افرادی که نشانه‌های بالینی خفیف داشتند اما واجد شرایط تشخیصی نبودند) کمک کرده است.

تغییرات ملاک‌ها در ۵-DSM شامل حذف نشانه مشکلات قضایی مرتبط با مواد و جایگزینی آن با معیار بالینی Craving (هوس یا میل شدید به مصرف) است. همچنین در صورتی که بیمار چندین ماده را همزمان مصرف کند، تشخیص منسجم وابستگی به چند ماده صادر نمی‌شود، بلکه هر ماده باید به طور جداگانه ثبت گردد. در حوزه سندرم‌های پرهیز، دو اختلال جدید یعنی سندرم پرهیز از حشیش و سندرم پرهیز از کافئین به راهنمای جدید تشخیصی اضافه شده‌اند. از سوی دیگر، اختلالات مرتبط با مواد به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: ۱- اختلالات مصرف مواد (Substance Use Disorders) و ۲- اختلالات ناشی از مواد (Substance-Induced Disorders) که شامل مسمومیت، ترک و سایر اختلالات روانی ناشی از مواد (نظیر افسردگی و اضطراب ناشی از مصرف) است.

در بخش اعتیادهای رفتاری، اختلال قماربازی (Gambling Disorder) نخستین و تنها اختلال رفتاری رسمی است که در ۵-DSM تحت این فصل طبقه‌بندی شده است؛ زیرا رفتارهای قماربازی سیستم پاداش مغز را مشابه مواد فعال کرده و نشانه‌های بالینی مشابهی ایجاد می‌کنند. در مقابل، سایر الگوهای اعتیاد رفتاری مانند اعتیاد به بازی‌های اینترنتی، خرید، ورزش یا رابطه جنسی به دلیل عدم وجود شواهد پژوهشی دقیق، به طور رسمی به عنوان اختلال منظور نشده‌اند.

تعاریف بالینی و تحول در اصطلاحات

در روان‌پزشکی و روان‌شناسی بالینی، مفاهیم و اصطلاحات مرتبط با مصرف مواد در طول زمان تکامل یافته‌اند. امروزه اصطلاح وابستگی دارویی جایگزین اصطلاح قدیمی‌تر اعتیاد شده است. در تعریف وابستگی دارویی، تفکیک مهمی بین جنبه‌های مختلف آن وجود دارد. وابستگی رفتاری بر فعالیت‌های موادجویی فرد و الگوهای مصرف بیمارگون تأکید دارد، در حالی که وابستگی جسمی به اثرات فیزیولوژیک دوره‌های متعدد مصرف مواد اطلاق می‌شود. علاوه بر این، وابستگی روانی یا خوگیری با تمایل شدید، مداوم یا متناوب به مصرف مواد به منظور اجتناب از حالت ملال مشخص می‌شود.

ملاک‌های تشخیصی و تغییرات مغزی

اختلالات مصرف مواد بر اساس ملاک‌های بالینی دقیقی تشخیص داده می‌شوند. یکی از ملاک‌های مهم در طبقه کنترل معیوب، مصرف ماده در مقادیر بیشتر یا طی دوره‌ای طولانی‌تر از تصمیم اولیه فرد است. نشانگان ترک نیز زمانی رخ می‌دهد که فرد مصرف زیاد و طولانی‌مدت خود را متوقف کرده یا کاهش دهد. اختلال مصرف مواد می‌تواند برای هر ۱۵ طبقه مواد به کار رود، اما کافئین از این قاعده مستثنی بوده و تشخیص اختلال مصرف مواد برای آن مطرح نمی‌شود. همچنین، مسمومیت ناشی از مواد برای تمام مواد کاربرد دارد به جز توتون که نشانگان مسمومیت برای آن تعریف نمی‌شود. از دیدگاه عصب‌شناختی، اعتیاد یک بیماری مغزی است؛ زیرا تبدیل مصرف اختیاری به مصرف جبری ناشی از تغییرات ساختاری و شیمی اعصاب در مغز است. این تغییر اساسی در مدارهای مغزی امکان دارد حتی بعد از پایان دوره مسمومیت‌زدایی نیز ادامه یابد.

نقش خانواده و دیدگاه‌های روانی-پویشی

سوءمصرف مواد تنها فرد مصرف‌کننده را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. اصطلاح وابستگی توأم (الکلیسم توأم یا اعتیاد توأم) به الگوهای رفتاری اعضای خانواده فرد معتاد اطلاق می‌شود که تحت تأثیر بیمار قرار گرفته‌اند. در این میان، فرآیند قادرسازی رفتاری زمانی رخ می‌دهد که اعضای خانواده با تسهیل رفتار اعتیادی، طوری عمل می‌کنند که گویی مصرف مواد رفتاری اختیاری و ارادی است. همچنین در فرآیند انکار، هم مصرف‌کننده و هم اعضای خانواده با وجود مشکلات عمده، به‌گونه‌ای رفتار می‌کنند که گویی مصرف مواد مشکل چندانی ایجاد نکرده است. از سوی دیگر، نظریه‌های کلاسیک روان‌پویشی سوءمصرف مواد را به عنوان معادل خودارضایی و یک مکانیسم دفاعی تبیین می‌کنند.

همه‌گیرشناسی عمومی سوءمصرف مواد

مطالعات همه‌گیرشناسی نشان می‌دهند که میزان شیوع سوءمصرف مواد در طول عمر در کل جمعیت عمومی حدود ۲ درصد است. میزان وابستگی به مواد در طول عمر با متغیرهای اجتماعی-اقتصادی رابطه مستقیمی دارد؛ به طوری که سطح پایین تحصیلات و درآمد به عنوان عامل پیش‌بینی‌کننده قوی برای این وابستگی محسوب می‌شود. همچنین، تفاوت‌های جنسیتی آشکاری در این زمینه دیده می‌شود؛ به گونه‌ای که نسبت برتری وابستگی به مواد در مردان نسبت به زنان، بیش از دو برابر است. الگوی مصرف مواد نیز وابستگی شدیدی به سن دارد. این الگو در سنین ۱۸ تا ۲۵ سالگی به اوج خود می‌رسد و با افزایش سن روندی کاهشی پیدا می‌کند. در میان کل مصرف‌کنندگان، ماری‌جوانا شایع‌ترین داروی مورد سوءمصرف است.

اختلال مصرف کانابیس و توهم‌زاها

کانابینوئیدها و به ویژه کانابیس پرمصرف‌ترین مواد روان‌گردان غیرمجاز در ایالات متحده به شمار می‌روند. شیوع ۱۲ ماهه اختلال مصرف کانابیس با افزایش سن کاهش می‌یابد؛ به طوری که از ۴/۴ درصد در سنین ۱۸ تا ۲۹ سال به پائین‌ترین حد خود یعنی ۰/۰۱ درصد در سنین بالای ۶۵ سال می‌رسد. در بازه سنی نوجوانان ۱۲ تا ۱۷ سال، شیوع اختلال در پسران (۳/۸ درصد) بالاتر از دختران (۳ درصد) است. از آنجا که اکثریت مصرف‌کنندگان تجربه مسمومیت را دارند، شیوع مسمومیت با کانابیس تقریباً برابر با شیوع کلی مصرف آن است. در مقابل، اختلال مصرف سایر توهم‌زاها (به غیر از فن‌سیکلیدین یا PCP) یکی از نادرترین اختلالات مصرف مواد است. در بزرگسالی شیوع آن در مردان بیشتر است، اما در نوجوانان ۱۲ تا ۱۷ سال روند برعکس بوده و شیوع در دختران (۰/۶ درصد) اندکی بیشتر از پسران (۰/۴ درصد) است. همچنین، اختلال ادراکی مستمر ناشی از توهم‌زاها (HPPD) در حدود ۴/۲ درصد از مصرف‌کنندگان تخمین زده می‌شود. در مورد فن‌سیکلیدین (PCP)، گزارش مصرف مادام‌العمر با افزایش سن بالا می‌رود؛ از ۰/۳ درصد در سنین ۱۲ تا ۱۷ سال به ۲/۹ درصد در سنین ۲۶ سال و بالاتر می‌رسد.

اختلال قمار به عنوان اعتیاد رفتاری

یکی از تغییرات مهم تشخیصی در روان‌پزشکی، طبقه‌بندی اختلال قمار (gambling disorder) در فصل اختلالات اعتیادی و مصرف مواد در راهنمای DSM-۵ است. این اختلال برخلاف گذشته در طیف وسواس قرار نگرفته است؛ چرا که به عنوان اولین اختلال رفتاری شناخته می‌شود که سیستم پاداش مغز را به شکلی مشابه با داروهای مورد سوءمصرف فعال می‌سازد. این فعال‌سازی سیستم پاداش منجر به بروز نشانه‌های رفتاری می‌شود که با نشانه‌های ناشی از سوءمصرف مواد هم‌پوشانی بالینی نزدیکی دارند.

همه‌گیرشناسی و نشانه‌شناسی بالینی اختلال مصرف الکل

اختلال مصرف الکل یکی از مشکلات عمده سلامت روان است که الگوی شیوع آن متأثر از سن و جنسیت است. شیوع ۱۲ ماهه این اختلال در بزرگسالان با بالا رفتن سن کاهش می‌یابد؛ بالاترین میزان شیوع در سنین ۱۸ تا ۲۹ سالگی برابر با ۱۶/۲ درصد است که این رقم در سنین ۶۵ سال به بالا به پائین‌ترین حد خود یعنی ۱/۵ درصد می‌رسد. همچنین، شیوع این اختلال در مردان بزرگسال (۱۲/۴ درصد) بسیار بیشتر از زنان بزرگسال (۴/۹ درصد) گزارش شده است. در صورت کاهش یا قطع ناگهانی مصرف الکل سنگین، فرد دچار سندرم محرومیت می‌شود. عوارض شدیدی مانند تشنج یا دلیریوم در محرومیت الکل نادر بوده و در کمتر از ۵ درصد مبتلایان رخ می‌دهد. با این حال، شیوع سندرم تمام‌عیار محرومیت در میان بی‌خانمان‌ها و افراد بستری به بیش از ۸۰ درصد می‌رسد، در حالی که در افراد طبقه متوسط با عملکرد بالا حدود ۵۰ درصد است.

فراموشی الکلی و سندرم ورنیکه-کورساکوف

مسمومیت با الکل می‌تواند عوارض شناختی حاد و مزمنی به همراه داشته باشد. یکی از عوارض حاد، دوره‌های فراموشی الکلی یا blackouts است. این حالت نوعی فراموشی پیش‌گستر محسوب می‌شود که شباهت زیادی به فراموشی یکپارچه گذرا (TGA) دارد؛ در طی آن حافظه دور فرد نسبتاً سالم می‌ماند، اما او دچار نقص در حافظه کوتاه‌مدت شده و قادر به یادآوری مطالب دقایق قبل نیست. از سوی دیگر، مصرف مزمن الکل منجر به سندرم ورنیکه-کورساکوف می‌شود که دو جزء مرتبط دارد. آنسفالوپاتی ورنیکه (یا آنسفالوپاتی الکلی) یک اختلال عصبی حاد است که با آتاکسی (ناهم‌آهنگی حرکتی)، گیجی ذهنی، اغتشاش شعور و ناهنجاری‌های حرکتی چشمی مانند نیستاگموس افقی، فلج نگاه دو چشمی و فلج عضله مستقیم خارجی تظاهر می‌یابد. در مقابل، سندرم کورساکوف یک سندرم نسیانی مزمن است که به دنبال آنسفالوپاتی ورنیکه ظاهر می‌شود و این دو اختلال پیوند فیزیوپاتولوژیک عمیقی دارند.

ارزیابی بالینی و تشخیص‌های همزمان

هنگام ارزیابی بالینی اختلالات خلقی و اضطرابی نظیر افسردگی، اضطراب یا روان‌پریشی، همواره باید احتمال وجود اختلالات ناشی از مصرف مواد را مد نظر قرار داد. این امر به‌ویژه زمانی اهمیت حیاتی پیدا می‌کند که اختلالات روان‌پزشکی مذکور به درمان‌های معمول پاسخ مناسبی نمی‌دهند. عدم پاسخ‌دهی به درمان، نشانه‌ای بسیار قوی از احتمال وجود سوءمصرف همزمان الکل یا سایر مواد است که نیاز به ارزیابی دقیق و مداخله همزمان دارد.