بیماری ایسکمیک قلبی

5 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

ماهیت و تظاهرات بالینی آنژین صدری

آنژین صدری پایدار (Stable Angina) تظاهر بالینی اصلی ایسکمی میوکارد است که معمولاً به صورت احساس فشار، سنگینی، خفگی یا فشردگی در مرکز قفسه سینه توصیف می‌شود. این درد اغلب ماهیت Crescendo-Decrescendo (افزایش‌یاونده-کاهش‌یاونده) داشته و بین ۲ تا ۵ دقیقه طول می‌کشد.

علائم کلاسیک و آتپیک

یکی از نشانه‌های بسیار مهم در بالین، Levine sign است؛ وضعیتی که در آن بیمار مشت بسته خود را روی استرنوم قرار می‌دهد تا درد را توصیف کند. این علامت قویاً مطرح‌کننده منشأ ایسکمیک قلبی است. درد آنژینی معمولاً به فک، گردن، بازوها (به‌ویژه چپ)، پشت و اپی‌گاستر انتشار می‌یابد. نکته کلیدی در تشخیص، بهبود درد با استراحت یا مصرف نیتروگلیسیرین است.

درد آنژین پایدار با فعالیت یا استرس شروع شده و حتماً با استراحت برطرف می‌شود؛ ثبات در ویژگی‌های درد طی زمان، وجه تمایز آن با حالات ناپایدار است.

اکی‌والان‌های آنژینی و گروه‌های خاص

در برخی بیماران، به‌ویژه دیابتی‌ها و سالمندان، ایسکمی ممکن است بدون درد تیپیک و با علائمی موسوم به اکی‌والان‌های آنژینی بروز کند. این علائم شامل تنگی نفس (Dyspnea)، خستگی مفرط، تهوع و ضعف (Faintness) هستند. برای مثال، درد اپی‌گاستر همراه با تهوع در یک خانم دیابتی حین فعالیت، باید پزشک را به سمت تشخیص آنژین سوق دهد.

بیمار ۶۰ ساله‌ای با سابقه دیابت که حین پیاده‌روی دچار تنگی نفس شدید و درد در ناحیه معده (اپی‌گاستر) می‌شود، در واقع در حال تجربه یک حمله آنژینی است، حتی اگر درد قفسه سینه نداشته باشد.

واژگان کلیدی

Levine sign
قرار دادن مشت بسته روی جناغ سینه توسط بیمار که نشانه‌ای اختصاصی برای درد ایسکمیک قلبی است.
اکی‌والان آنژینی
علائم غیردردناک مانند تنگی نفس یا خستگی که در غیاب درد تیپیک سینه، نشان‌دهنده ایسکمی میوکارد هستند.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن درد خنجری (Stabbing) یا تیز با آنژین؛ درد قلبی معمولاً فشارنده و مبهم است نه تیز.
  • باور به اینکه درد زیر پستان چپ ایسکمیک است؛ دردهای اختصاصی زیر پستان چپ در جوانان معمولاً سایکوژنیک یا غیرقلبی هستند.
  • نادیده گرفتن درد اپی‌گاستر در دیابتی‌ها؛ این درد می‌تواند تنها علامت ایسکمی در این افراد باشد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • اساس تشخیص آنژین صدری پایدار بر پایه شرح حال دقیق بیمار است.
  • درد تیپیک قلبی فشارنده است و معمولاً ۲ تا ۵ دقیقه طول می‌کشد.
  • بهبود درد با استراحت، مهم‌ترین ویژگی افتراقی آنژین پایدار است.
  • در بیماران دیابتی و سالمندان، علائم آتپیک مانند تنگی نفس و تهوع (اکی‌والان‌ها) شایع‌تر است.
  • انتشار درد به فک و گردن شایع است، اما انتشار به پایین ناف یا بالای مندیبول نادر است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که چرا درد قلبی به دست یا فک انتشار می‌یابد؟ این پدیده «درد ارجاعی» نام دارد. اعصاب حسی که از قلب می‌آیند و اعصابی که از پوست دست یا گردن می‌آیند، در نخاع به یک مسیر عصبی مشترک وارد می‌شوند. مغز در تشخیص منشأ دقیق محرک دچار اشتباه شده و سیگنال درد قلب را به صورت درد در نواحی سطحی بدن حس می‌کند.

تشخیص و ارزیابی پاراکلینیکی ایسکمی

در تشخیص بیماری ایسکمیک قلبی (IHD)، پاراکلینیک مکمل شرح حال است. الکتروکاردیوگرام (ECG) در حالت استراحت ممکن است در بسیاری از بیماران مبتلا به آنژین پایدار کاملاً طبیعی باشد، بنابراین طبیعی بودن آن هرگز بیماری را رد نمی‌کند.

تست ورزش (Exercise Stress Test)

برای بیمارانی که قادر به فعالیت بوده و ECG پایه طبیعی دارند، تست ورزش با تردمیل اولین اقدام تشخیصی انتخابی است. این تست با افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن، تغییرات پنهان را آشکار می‌کند. تفسیر مثبت تست ورزش بر اساس ST depression است. معیار مثبت شدن تست، افت قطعه ST به میزان بیش از ۰/۱ میلی‌ولت (۱ میلی‌متر) با ماهیت Horizontal (افقی) یا Downsloping (شیب‌دار رو به پایین) به مدت حداقل ۰/۰۸ ثانیه است.

ویژگی تستارزش تشخیصی
افت ST افقی/نزولیبالا (مثبت)
افت ST صعودیپایین (غیراختصاصی)
ECG استراحت نرمالردکننده IHD نیست

محدودیت‌ها و موارد خاص

تست ورزش در مواردی که ECG پایه غیرقابل تفسیر باشد (مانند LBBB، سندرم WPW یا مصرف دیگوکسین) ارزشی ندارد و باید از روش‌هایی مثل اسکن تالیوم یا استرس اکو استفاده کرد. همچنین برخی شرایط مانند آنژین در استراحت (طی ۴۸ ساعت اخیر)، هیپرتانسیون شدید ریوی و تنگی شدید دریچه آئورت، کنترااندیکاسیون مطلق برای انجام تست ورزش هستند.

در مشاغل حساس (مانند خلبانان)، مشاهده افت قطعه ST به میزان ۰/۴ میلی‌ولت حین ورزش سبک، حتی در غیاب علائم، اندیکاسیون قطعی برای انجام آنژیوگرافی کرونری است.

واژگان کلیدی

LBBB
بلوک شاخه چپ قلب که باعث عدم امکان تفسیر تغییرات قطعه ST در تست ورزش می‌شود.
Downsloping ST
نوعی افت قطعه ST که در آن شیب خط رو به پایین است و باارزش‌ترین یافته الکتروکاردیوگرافیک ایسکمی محسوب می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • تصور اینکه اسکن تالیوم اولین قدم برای همه است؛ خیر، تست ورزش با تردمیل اولویت دارد مگر در موارد ناتوانی در حرکت یا ECG غیرقابل تفسیر.
  • استفاده از تست ورزش برای بیماری که در استراحت درد دارد؛ این کار خطرناک و ممنوع است.
  • تلقی افت قطعه ST نوع Upsloping به عنوان ایسکمی قطعی؛ این الگو معمولاً اختصاصی نیست.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ECG طبیعی در حالت استراحت به هیچ عنوان ردکننده بیماری ایسکمیک قلبی نیست.
  • تست ورزش با تردمیل، اولین اقدام برای بیمارانی است که قادر به ورزش بوده و ECG پایه نرمال دارند.
  • معیار تست ورزش مثبت، افت ST افقی یا نزولی بیش از ۱ میلی‌متر به مدت بیش از ۰/۰۸ ثانیه است.
  • در موارد LBBB، هیپرتروفی بطن چپ و مصرف دیگوکسین، تست ورزش بی‌ارزش است و باید از تصویربرداری استرس استفاده کرد.
  • آنژین ۴۸ ساعت اخیر و تنگی شدید آئورت از موانع مطلق انجام تست ورزش هستند.

نکتهٔ تکمیلی

در خلبانان، استانداردهای سخت‌گیرانه‌تری وجود دارد. از آنجا که سکته قلبی خلبان حین پرواز می‌تواند منجر به فاجعه انسانی شود، آستانه انجام آنژیوگرافی (تست تهاجمی) بسیار پایین‌تر آورده شده است؛ یعنی حتی اگر فرد هیچ علامتی نداشته باشد اما تست ورزش او تغییراتی فراتر از حد مشخص (مانند ۰/۴ میلی‌ولت) نشان دهد، مستقیم به سراغ بررسی عروقی می‌روند.

پاتوفیزیولوژی عروق کرونر و آترواسکلروز

بیماری سرخرگ کرونری (CAD) شایع‌ترین علت مرگ قلبی ناگهانی در بزرگسالان است. خون‌رسانی به عضله قلب برخلاف سایر ارگان‌ها، عمدتاً در فاز دیاستول (استراحت قلب) انجام می‌شود.

مکانیسم انسداد در آنژین و MI

آغاز بروز علائم آنژین پایدار معمولاً نیازمند تنگی حداقل ۷۰ درصد لومن شریان است. این تنگی ناشی از تجمع پلاک‌های چربی (آترواسکلروز) است. اما در انفارکتوس حاد میوکارد (MI)، برخلاف تصور، علت اصلی تنگی تدریجی ۹۰ درصد نیست، بلکه پارگی حاد یک پلاک و تشکیل ناگهانی لخته (ترومبوز) روی آن است که منجر به انسداد کامل می‌شود.

نوع بیماریمکانیسم انسداد
آنژین پایدارتنگی ثابت (بالای ۷۰٪ لومن)
انفارکتوس حاد (MI)پارگی پلاک و ترومبوز حاد
آنژین پرینز متالاسپاسم گذرا و موقتی عروق

عوامل خطر (Risk Factors)

فاکتورهای خطر ماژور شامل دیابت، فشار خون، سیگار، سابقه خانوادگی و اختلالات چربی (LDL بالا و HDL پایین) هستند. سابقه خانوادگی زودرس زمانی ملاک است که در بستگان درجه یک (پدر/برادر زیر ۵۵ سال یا مادر/خواهر زیر ۶۵ سال) رخ داده باشد.

HDL کلسترول محافظت‌کننده است، در حالی که افزایش هموسیستئین، تری‌گلیسرید، LDL و لیپوپروتئین a همگی فاکتورهای خطر آترواسکلروز هستند.

واژگان کلیدی

آترواسکلروز
سخت شدن و تنگی دیواره عروق به دلیل تشکیل پلاک‌های حاوی لیپید.
دیاستول
فرایند استراحت و پر شدن بطن‌های قلب که زمان اصلی تغذیه عضله قلب توسط عروق کرونر است.
HDL
لیپوپروتئین با چگالی بالا که به «کلسترول خوب» معروف است و نقش محافظتی در برابر تصلب شرایین دارد.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن سابقه عمو یا دایی به عنوان فاکتور خطر خانوادگی؛ سابقه خانوادگی فقط شامل بستگان درجه یک است.
  • باور به اینکه MI همیشه نتیجه تنگی ۹۰ درصد است؛ MI معمولاً ناشی از لخته ناگهانی روی پلاک‌های حتی کمتر از ۵۰ درصد است.
  • تصور اینکه استرس یک فاکتور خطر ماژور مستقیم (مثل دیابت) برای آترواسکلروز است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • خون‌رسانی عضله قلب منحصراً در فاز دیاستول انجام می‌شود.
  • شایع‌ترین علت انفارکتوس حاد، تشکیل لخته (ترومبوز) روی پلاک پاره شده است، نه تنگی تدریجی.
  • برای بروز آنژین در تمرینات معمولی، لومن رگ باید حداقل ۷۰ درصد تنگ شده باشد.
  • HDL بالا اثر محافظتی دارد، اما چاقی و بتابلوکرهای غیراختصاصی مانند پروپرانولول آن را کاهش می‌دهند.
  • رژیم غذایی مدیترانه‌ای به دلیل وجود چربی‌های سالم و آنتی‌اکسیدان، شیوع IHD را به شدت کاهش می‌دهد.

نکتهٔ تکمیلی

چرا به چربی HDL، «کلسترول خوب» می‌گویند؟ برخلاف LDL که چربی را از کبد به دیواره رگ‌ها می‌برد و آن‌ها را مسدود می‌کند، HDL مانند یک جاروبرقی عمل کرده و کلسترول اضافی را از دیواره رگ‌ها جمع‌آوری و برای دفع به کبد بازمی‌گرداند. جالب اینکه ورزش منظم یکی از معدود روش‌های طبیعی است که می‌تواند سطح این کلسترول مفید را در خون افزایش دهد.

فارماکولوژی و درمان‌های دارویی آنژین

درمان آنژین پایدار با دو هدف کلی انجام می‌شود: پیشگیری از حوادث قلبی (بقا) و کاهش علائم. آسپرین با مهار آنزیم COX-۱، تولید ترومبوکسان A۲ را متوقف کرده و با جلوگیری از تجمع پلاکت‌ها، بقای بیمار را به طور چشمگیری افزایش می‌دهد.

نیترات‌ها و مکانیسم عمل

نیترات‌ها (مانند نیتروگلیسیرین) با آزاد کردن اکسید نیتریک (NO) و افزایش cGMP، باعث اتساع عروقی می‌شوند. مکانیسم اصلی ضدآنژین آن‌ها اتساع وریدها و کاهش Preload (بازگشت وریدی) است که منجر به کاهش فشار انتهای دیاستولی بطن و نیاز به اکسیژن می‌شود.

مصرف همزمان نیترات‌ها با مهارکننده‌های فسفودی‌استراز (مانند سیلدنافیل) به دلیل خطر هیپوتانسیون شدید و مرگبار اکیداً ممنوع است.

عوارض جانبی و تداخلات

شایع‌ترین عارضه نیترات‌ها سردرد است. همچنین ممکن است باعث افت فشار و تاکیکاردی رفلکسی شوند (عارضه‌ای که با مصرف همزمان بتابلوکرها خنثی می‌شود). استفاده مداوم از پچ‌های نیتروگلیسیرین منجر به تولرانس (تحمل) می‌شود، لذا باید دوره ۸ تا ۱۲ ساعته «بدون نیترات» در روز در نظر گرفته شود.

برای بیماری که هم آنژین دارد و هم آسم، تجویز پروپرانولول خطرناک است زیرا باعث برونکواسپاسم می‌شود. در مقابل، داروهایی مثل کاپتوپریل برای این افراد در زمینه قلبی ایمن‌تر هستند.

واژگان کلیدی

Preload (پیش‌بار)
میزان کشش و فشار وارد شده به دیواره بطن‌ها در پایان فاز دیاستول که توسط حجم خون بازگشتی تعیین می‌شود.
تولرانس نیتراتی
کاهش اثر درمانی نیترات‌ها بر اثر مصرف مداوم که با ایجاد فواصل بدون دارو درمان می‌شود.
cGMP
یک پیام‌رسان ثانویه در سلول‌های عضلانی عروق که باعث شل شدن آن‌ها و اتساع رگ می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • باور به اینکه نیترات‌ها باعث برادیکاردی می‌شوند؛ آن‌ها در واقع باعث تاکیکاردی رفلکسی می‌شوند.
  • فکر کردن به اینکه بتابلوکرها سردرد نیتراتی را خوب می‌کنند؛ بتابلوکرها فقط تاکیکاردی رفلکسی را مهار می‌کنند.
  • یکی دانستن مکانیسم آسپرین و کلوپیدوگرل؛ کلوپیدوگرل گیرنده ADP را بلوک می‌کند نه آنزیم COX را.

جمع‌بندی این مفهوم

  • آسپرین با کاهش حوادث ترومبوتیک، مؤثرترین دارو در افزایش بقای بیماران آنژینی است.
  • نیترات‌ها با کاهش Preload و فشار انتهای دیاستولی، نیاز قلب به اکسیژن را کم می‌کنند.
  • سردرد شایع‌ترین عارضه نیترات‌ها است و تاکیکاردی رفلکسی ناشی از آن‌ها با بتابلوکرها کنترل می‌شود.
  • نیتروگلیسیرین در بارداری در گروه C قرار دارد و مصرف آن باید با احتیاط و سنجش سود به زیان باشد.
  • استاتین‌ها با مهار HMG-CoA ردوکتاز سطح کلسترول را کاهش داده و پلاک‌ها را پایدار می‌کنند.

نکتهٔ تکمیلی

پدیده «دوشنبه‌های انفجاری»؛ در قرن نوزدهم، کارگران کارخانه‌های مهمات‌سازی که با مواد نیتراتی در تماس بودند، روزهای دوشنبه (پس از بازگشت از تعطیلات آخر هفته) دچار سردرد شدید می‌شدند. علت این بود که بدن آن‌ها طی هفته به نیترات عادت می‌کرد (تولرانس) و در تعطیلات این عادت از بین می‌رفت و روز دوشنبه دوباره با اولین تماس، رگ‌های مغز به شدت گشاد شده و باعث سردرد می‌شد. این نخستین مشاهده علمی از پدیده «تولرانس نیتراتی» بود.

تشخیص‌های افتراقی و شرایط خاص قلبی

هر درد قفسه سینه‌ای آنژین صدری نیست. اختلالات مری شایع‌ترین علت درد غیرقلبی قفسه سینه هستند. همچنین دردهای دیواره سینه مانند کاستوکندریت و سندرم Tietze نباید با درد قلبی اشتباه شوند.

افتراق دردهای دیواره سینه و پریکاردیت

وجه تمایز اصلی کاستوکندریت با سندرم Tietze در تورم است؛ هر دو دردناک هستند اما در Tietze تورم موضعی هم وجود دارد. در پریکاردیت حاد، درد برخلاف آنژین به عضله تراپزیوس انتشار می‌یابد. همچنین پریکاردیت کنستریکتیو برخلاف نوع حاد، معمولاً با علائم نارسایی قلبی تظاهر می‌کند نه درد حاد.

بیمارینکته افتراقی کلیدی
پریکاردیتانتشار درد به عضله تراپزیوس
سندرم Tietzeدرد جدار سینه همراه با تورم
دیسکسیون آئورتاختلاف فشار خون دو دست

بیماری‌های دریچه‌ای و آنژین واریانت

برخی بیماری‌ها در غیاب بستگی رگ کرونر باعث درد قلبی می‌شوند، مثل تنگی شدید آئورت یا کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک. در مقابل، آنژین پرینز متال (واریانت) ناشی از اسپاسم رگ است، معمولاً در استراحت رخ می‌دهد و مصرف آسپرین یا بتابلوکر در آن می‌تواند ایسکمی را تشدید کند.

سمع سوفل نارسایی میترال جدید یا صدای S۳ در حین درد سینه، نشان‌دهنده اختلال عملکرد بطن و پیش‌آگهی بد است.

واژگان کلیدی

آنژین پرینز متال
نوعی آنژین ناشی از اسپاسم عروق کرونر که برخلاف نوع کلاسیک، در حالت استراحت بروز می‌کند.
کاستوکندریت
التهاب غضروف دنده‌ها که باعث درد موضعی در قفسه سینه می‌شود اما تورم ندارد.
CCS Classification
سیستم طبقه‌بندی شدت آنژین؛ کلاس I خفیف‌ترین حالت (درد فقط با فعالیت سنگین) است.

اشتباه‌های رایج

  • تلقی پریکاردیت کنستریکتیو به عنوان علت درد حاد سینه؛ این بیماری مزمن است و علائم نارسایی (ادم و آسیت) دارد.
  • اشتباه در کلاس‌بندی CCS؛ اگر درد با فعالیت معمولی محدودیت ایجاد نکند، کلاس I است نه II.
  • تجویز بتابلوکر برای آنژین پرینز متال؛ این کار می‌تواند اسپاسم رگ را بدتر کند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • انتشار درد به عضله تراپزیوس یافته‌ای اختصاصی برای پریکاردیت حاد است، نه ایسکمی میوکارد.
  • اختلاف فشار خون بین دو دست همراه با درد ناگهانی سینه، نشانه اورژانسی دیسکسیون آئورت است.
  • سندرم Tietze برخلاف کاستوکندریت، با تورم محسوس در محل اتصال دنده‌ها همراه است.
  • تنگی آئورت و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک از علل شایع درد قلبی در غیاب آترواسکلروز عروق هستند.
  • بر بروز درد آنژینی در زمستان به دلیل انقباض عروقی ناشی از سرما، شدت بیشتری دارد.

نکتهٔ تکمیلی

چرا در زمستان سکته قلبی بیشتر است؟ وقتی در هوای سرد قرار می‌گیرید، بدن برای حفظ گرمای ارگان‌های حیاتی، عروق پوستی و محیطی را منقبض می‌کند. این کار فشار خون را بالا می‌برد و قلب مجبور می‌شود با قدرت بیشتری پمپ کند. برای قلبی که رگ‌هایش از قبل تنگ شده، این بارِ اضافی در سرمای صبحگاهی می‌تواند باعث کاهش آستانه تحمل و بروز درد یا حتی سکته شود.

خلاصهٔ درس

قلب فشرده می‌آید یا می‌شکند؟

Cardiology · Ischemic Heart Disease

تظاهرات بالینی آنژین صدری

  • درد فشارنده مرکز سینه؛ ماهیت Crescendo-Decrescendo، ۲–۵ دقیقه
  • Levine sign: مشت بسته روی جناغ ← نشانه اختصاصی ایسکمی
  • انتشار به فک، گردن، بازوی چپ، پشت و اپی‌گاستر
  • بهبود با استراحت یا نیتروگلیسیرین ← وجه تمایز آنژین پایدار
  • در دیابتی‌ها و سالمندان: اکی‌والان‌های آنژینی (تنگی نفس، تهوع، خستگی)
اکی‌والان آنژینی
علائم غیردردناک (تنگی نفس، خستگی) جانشین درد تیپیک

نکته: درد قلبی به دست می‌رسد چون اعصاب قلب و پوست دست در نخاع مسیر مشترک دارند — «درد ارجاعی».

تشخیص پاراکلینیکی ایسکمی

  • ECG استراحت ممکن است کاملاً طبیعی باشد ← ردکننده IHD نیست
  • تست ورزش با تردمیل: اولین اقدام در ECG نرمال + توان فعالیت کافی
  • معیار مثبت: افت ST افقی یا نزولی > ۱ mm به مدت ≥ ۰/۰۸ ثانیه
  • در LBBB، دیگوکسین، WPW: تست ورزش بی‌ارزش ← استرس اکو/تالیوم
  • کنترااندیکاسیون مطلق: آنژین ۴۸ ساعت اخیر، تنگی شدید دریچه آئورت
Downsloping ST
شیب رو به پایین قطعه ST؛ باارزش‌ترین یافته الکتروکاردیوگرافیک ایسکمی

نکته: در خلبانان آستانه آنژیوگرافی پایین‌تر است: افت ST > ۰/۴ میلی‌ولت حتی بدون علامت ← آنژیوگرافی اجباری.

پاتوفیزیولوژی و عوامل خطر

  • خون‌رسانی قلب عمدتاً در فاز دیاستول است (نه سیستول)
  • آنژین پایدار: تنگی ثابت ≥ ۷۰٪ لومن رگ کرونر
  • MI حاد: پارگی پلاک + ترومبوز ناگهانی ← نه لزوماً تنگی ۹۰٪
  • عوامل خطر ماژور: دیابت، HTN، سیگار، دیس‌لیپیدمی، سابقه خانوادگی زودرس
  • HDL محافظتی؛ LDL، هموسیستئین، تری‌گلیسرید، لیپوپروتئین a ← خطر بالا
آترواسکلروز
تجمع پلاک لیپیدی در جدار عروق و تنگی تدریجی لومن

نکته: HDL مانند جاروبرقی عمل می‌کند — کلسترول اضافه را از دیواره رگ‌ها جمع و به کبد بازمی‌گرداند.

فارماکولوژی درمان آنژین

  • آسپرین: مهار COX-1 ← توقف ترومبوکسان A2 ← ضدپلاکتی ← افزایش بقا
  • نیترات‌ها: آزاد کردن NO → ↑cGMP → اتساع ورید → کاهش Preload
  • شایع‌ترین عارضه نیترات‌ها: سردرد؛ تاکیکاردی رفلکسی با بتابلوکر کنترل می‌شود
  • مصرف همزمان نیترات + سیلدنافیل: هیپوتانسیون مرگبار ← ممنوع
  • تولرانس نیتراتی: ۸–۱۲ ساعت فاصله بدون دارو در روز ضروری است
Preload (پیش‌بار)
حجم بازگشت وریدی که دیواره بطن را در پایان دیاستول می‌کشد

نکته: کارگران نیترات‌سازی قرن ۱۹ هر دوشنبه دچار سردرد شدید می‌شدند — اولین مشاهده علمی تولرانس نیتراتی.

تشخیص افتراقی دردهای سینه

  • پریکاردیت حاد: انتشار درد به عضله تراپزیوس ← نه آنژین
  • کاستوکندریت: درد جدار سینه بدون تورم؛ Tietze: با تورم موضعی
  • دیسکسیون آئورت: اختلاف فشار دو دست ← اورژانس
  • آنژین پرینز متال: اسپاسم در استراحت ← بتابلوکر و آسپرین ممنوع
  • تنگی آئورت و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک: درد قلبی بدون آترواسکلروز کرونر
آنژین پرینز متال
اسپاسم گذرا عروق کرونر؛ معمولاً در استراحت، نه فعالیت

نکته: در زمستان MI بیشتر است: سرما ← انقباض عروق محیطی ← فشار خون بالا ← بار اضافه بر قلب ایسکمیک.

نکات کلیدی

  • درد تیز (Stabbing) یا زیر پستان چپ آنژین نیست — درد قلبی فشارنده و مبهم است
  • سابقه خانوادگی فقط درجه یک: پدر/برادر < ۵۵ سال یا مادر/خواهر < ۶۵ سال
  • ECG طبیعی در استراحت هرگز IHD را رد نمی‌کند
  • MI ← پارگی پلاک + لخته است؛ پلاک‌های < ۵۰٪ هم می‌توانند MI بدهند
  • بتابلوکر در آنژین پرینز متال ممنوع است — اسپاسم را تشدید می‌کند
  • آسپرین بقا می‌دهد؛ نیترات‌ها علائم را کنترل می‌کنند — نقش‌ها متفاوت است

یک تست از این درس

خودت را بسنج

در بررسی بیماران با درد قفسه سینه فعالیتي و بدون آترواسکلروز کرونر مشخص، کدام عبارت درست است؟

  1. تنگی دریچه آئورت از علل شایع بروز درد قلبی در غیاب آترواسکلروز کرونر است، اما در صورت همراهی با بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB) تست ورزش تردمیل برای ارزیابی ایسکمی بی‌ارزش خواهد بود.
  2. نارسایی دریچه میترال از علل اصلی درد قلبی در غیاب آترواسکلروز کرونر بوده و در این بیماران حتی در صورت ابتلای همزمان به هیپرتانسیون شدید ریوی، تست ورزش اولین اقدام انتخابی است.
  3. تنگی دریچه آئورت و نارسایی میترال هر دو از علل شایع درد قلبی بدون درگیری کرونر هستند، و در صورت وجود سندرم WPW تست ورزش با تردمیل به عنوان بهترین اقدام تشخیصی توصیه می‌شود.
  4. نارسایی دریچه میترال شایع‌ترین علت غیرکرونری درد قلبی است، اما در صورت درمان با دیگوکسین، تست ورزش با تردمیل به دلیل حساسیت بالا به عنوان اقدام تشخیصی اولیه کاربرد دارد.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۱

تنگی دریچه آئورت، نارسایی آئورت، هیپرتانسیون ریوی اولیه و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (HOCM) از علل شایع درد قلبی در غیاب آترواسکلروز عروق کرونر هستند (نارسایی میترال جزو آن‌ها نیست). همچنین در بیماران مبتلا به LBBB، هیپرتروفی بطن چپ، سندرم WPW و مصرف دیگوکسین، تست ورزش ارزشی ندارد و باید از سایر تست‌های تصویری مانند اسکن تالیوم یا استرس اکو استفاده کرد، بنابراین گزینه اول درست است. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه دوم: نارسایی میترال از علل اصلی درد قلبی بدون درگیری کرونر نیست. هیپرتانسیون شدید ریوی نیز کنترااندیکاسیون تست ورزش است. گزینه سوم: نارسایی میترال علت شایع نیست و در WPW تست ورزش ارزش تشخیصی ندارد. گزینه چهارم: نارسایی میترال علت شایع نیست و در درمان با دیگوکسین تست ورزش فاقد ارزش است.

درس‌های دیگر این بخش · قلب