ابدومن

آناتومی برونش‌ها و عصب فرنیک

مجاری هوایی ریه و ساختارهای عصب‌دهی دیواره قفسه سینه از بخش‌های کلیدی آناتومی توراسیک هستند که ویژگی‌های منحصر‌به‌فردی دارند. در مسیر هدایت هوا، نای به ۲ شاخه اصلی یعنی برونش اصلی راست و چپ تقسیم می‌شود. این ۲ برونش از نظر آناتومیک تفاوت‌های ساختاری مهمی با یکدیگر دارند. برونش اصلی راست دارای زاویه مستقیم‌تر و قطر پهن‌تری نسبت به برونش اصلی چپ است. به دلیل این ویژگی‌های آناتومیک، شیب مسیر به سمت ریه راست ملایم‌تر و مستقیم‌تر بوده و مجرای آن گشادتر است. در نتیجه، در صورت ورود هرگونه جسم خارجی به مجاری هوایی، احتمال گیر افتادن آن در برونش اصلی راست بسیار بیشتر از برونش اصلی چپ خواهد بود. این تفاوت آناتومیک اهمیت بالینی فراوانی در مواقع خفگی یا آسپیراسیون دارد.
تفاوت‌های ساختاری بین ۲ برونش اصلی راست و چپ نه تنها بر عبور هوا بلکه بر سرنوشت اجسام خارجی وارد شده به مجاری تنفسی نیز تأثیر بسزایی می‌گذارد. برونش اصلی چپ زاویه‌ای تندتر و قطری باریک‌تر دارد که ورود اجسام خارجی را دشوارتر می‌سازد، در حالی که ویژگی‌های برونش اصلی راست به طور مستقیم به عبور راحت‌تر هوا و اجسام معلق به داخل ریه راست کمک می‌کند. بنابراین، پزشکان در مواجهه با آسپیراسیون اجسام خارجی همواره ابتدا ریه راست را مورد بررسی قرار می‌دهند.

به دلیل زاویه مستقیم‌تر و قطر پهن‌تر برونش اصلی راست، اجسام خارجی ورودی به مجاری هوایی بیشتر در این برونش گیر می‌افتند.

در بخش پایینی قفسه سینه، عصب فرنیک نقش حیاتی در تنفس و انتقال پیام‌های حسی ایفا می‌کند. عصب فرنیک یک عصب مختلط است که عصب‌دهی حرکتی عضله اصلی تنفسی یعنی دیافراگم را برعهده دارد. علاوه بر این نقش حرکتی، عصب فرنیک وظیفه عصب‌دهی حسی به برخی از ساختارهای مجاور از جمله پریکارد لیفی (لایه بیرونی محافظ قلب) و پلورای سروزی جداری (پرده پوشاننده دیواره قفسه سینه) را عهده‌دار است. با این حال، باید توجه داشت که این عصب هیچ‌گونه نقشی در عصب‌دهی حسی به پلورای سروزی احشایی (پرده چسبیده به بافت ریه) ندارد. پلورای احشایی حساسیت حسی متفاوتی دارد و از مسیرهای عصبی دیگری عصب‌دهی می‌شود، در حالی که تحریک پلورای جداری مستقیماً توسط عصب فرنیک منتقل می‌گردد. این تفکیک عملکردی بین پلورای جداری و احشایی از نکات بسیار مهم در معاینات بالینی و منشأ دردهای قفسه سینه است.

برای مثال، در عمل آسپیراسیون، یک دانه بادام‌زمینی بلعیده‌شده به دلیل مسیر مستقیم‌تر برونش راست، تمایل دارد به سمت ریه راست حرکت کرده و در آنجا انسداد ایجاد کند.

واژگان کلیدی

برونش اصلی راست: شاخه‌ای از مجرای هوایی که دارای زاویه مستقیم‌تر و قطر پهن‌تر نسبت به برونش چپ است.
عصب فرنیک: عصبی که عصب‌دهی حرکتی دیافراگم و عصب‌دهی حسی پریکارد لیفی و پلورای سروزی جداری را بر عهده دارد.
پلورای سروزی جداری: لایه خارجی پرده جنب که دیواره قفسه سینه را می‌پوشاند و عصب‌دهی حسی آن توسط عصب فرنیک انجام می‌شود.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که تصور شود اجسام خارجی به دلیل شباهت آناتومیک به طور یکسان در هر دو برونش گیر می‌افتند؛ ویژگی‌های ساختاری برونش اصلی راست احتمال انسداد در آن را بسیار بیشتر می‌کند.
نباید فرض کرد که عصب فرنیک به تمامی لایه‌های پلورا عصب‌دهی حسی می‌کند؛ این عصب در عصب‌دهی حسی به پلورای سروزی احشایی هیچ نقشی ندارد.

جمع‌بندی این مفهوم

برونش اصلی راست در مقایسه با برونش اصلی چپ دارای زاویه مستقیم‌تر و قطر پهن‌تری است.
تفاوت ساختاری برونش‌ها باعث می‌شود اجسام خارجی راحت‌تر وارد برونش اصلی راست شده و در آن گیر بیفتند.
عصب فرنیک وظیفه عصب‌دهی حرکتی به عضله دیافراگم را برعهده دارد.
عصب‌دهی حسی پریکارد لیفی و پلورای سروزی جداری نیز توسط عصب فرنیک انجام می‌شود.
عصب فرنیک هیچ نقشی در عصب‌دهی حسی به لایه احشایی پلورای سروزی ایفا نمی‌کند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که تفاوت شیب و قطر برونش‌ها در حیوانات چهارپا نیز وجود دارد، اما به دلیل ایستاده بودن انسان، نیروی جاذبه زمین اثر آسپیراسیون را در انسان‌ها تشدید می‌کند و باعث می‌شود اجسام خارجی با سرعت بیشتری به بخش‌های عمقی‌تر ریه راست هدایت شوند. این موضوع اهمیت اورژانسی خارج کردن اجسام خارجی را دوچندان می‌کند.

آناتومی دیواره شکم و فاشیاها

دیواره قدامی‌جانبی (آنترولترال) شکم یک ساختار آناتومیک پیچیده و چندلایه‌ای است که وظایف مهمی از جمله محافظت از اندام‌های درون شکم، کمک به تنفس و ایجاد فشار درون‌شکمی را برعهده دارد. عضلات اصلی تشکیل‌دهنده این جدار شامل عضلات مایل خارجی، مایل داخلی، عرضی شکم و عضله راست شکمی (رکتوس ابدومینوس) هستند. این عضلات به صورت منظم و لایه‌لایه روی یکدیگر قرار گرفته‌اند تا دیواره‌ای یکپارچه بسازند. در مقابل، عضلاتی مانند ایلیوپسواس و عضله Psoas major متعلق به جدار خلفی (پشتی) شکم بوده و در ساختار جدار قدامی‌جانبی شکم هیچ نقشی ایفا نمی‌کنند؛ بنابراین در کارهای بالینی مرزبندی دقیقی بین عضلات قدامی‌جانبی و خلفی وجود دارد.
در نزدیکی خط وسط دیواره شکم، آپونوروزهای پهن حاصل از عضلات مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی شکم به‌هم می‌پیوندند تا پوشش محافظی به نام غلاف عضله راست شکمی ایجاد کنند که این عضله طولی را در بر می‌گیرد و استحکام آن را حفظ می‌کند. عضله Psoas major به عنوان یک ساختار پشتی، ارتباط آناتومیکی با غلاف عضله راست شکمی ندارد و در پایداری آن نقشی ندارد.

غلاف عضله راست شکمی حاصل به‌هم پیوستن آپونوروز عضلات مایل داخلی، مایل خارجی و عرضی شکم در نزدیکی خط وسط است و عضله Psoas major در تشکیل آن دخالت ندارد.

همچنین آپونوروز عضله مایل خارجی شکم، منشأ مستقیم چندین ساختار رباطی مهم در ناحیه اینگوینال است. لبه تحتانی ضخیم‌شده این آپونوروز رباط اینگوینال را به وجود می‌آورد که مرز مهمی در ناحیه کشاله ران است. علاوه بر این، رباط لاکونار، رباط منعطف، رباط شانه‌ای و خط سفید شکم نیز همگی از آپونوروز عضله مایل خارجی منشأ می‌گیرند. عضله عرضی شکم هیچ دخالتی در ساخت این رباط‌ها، خط سفید و مسیر کانال اینگوینال ندارد.
در نهایت، فاسیای سطحی پوشاننده این بخش از شکم شامل ۲ لایه با ویژگی‌های مجزا است: لایه چربی سطحی به نام Camper's fascia که نقش ضربه‌گیر و عایق حرارتی دارد، و لایه غشایی عمقی به نام Scarpa's fascia که در زیر لایه چربی واقع شده و ساختار محکم‌تری دارد. شناخت تفاوت لایه چربی سطحی Camper's fascia و لایه غشایی عمقی Scarpa's fascia برای جراحان در پیشگیری از تجمع مایعات پس از عمل بسیار حیاتی است.

ویژگی	Camper's fascia	Scarpa's fascia
موقعیت لایه	سطحی	عمقی
جنس لایه	چربی	غشایی

واژگان کلیدی

غلاف عضله راست شکمی: پوشش وتری که عضله راست شکمی را در بر می‌گیرد و از الحاق آپونوروز عضلات مایل خارجی، داخلی و عرضی شکم تشکیل می‌شود.
Camper's fascia: لایه سطحی و حاوی چربی فاسیای سطحی دیواره شکم که نقش عایق و محافظت‌کننده دارد.
Scarpa's fascia: لایه عمقی و غشایی فاسیای سطحی شکم که در زیر لایه چربی قرار گرفته است.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که تصور شود عضله ایلیوپسواس یا Psoas major در تشکیل جدار قدامی‌جانبی شکم نقش دارند؛ این عضلات در جدار خلفی شکم قرار دارند.
نباید گمان کرد که رباط اینگوینال از آپونوروز عضله مایل داخلی یا عضله عرضی شکم منشأ می‌گیرد؛ این رباط و همچنین رباط‌های لاکونار، منعطف و شانه‌ای از مشتقات آپونوروز عضله مایل خارجی هستند.
برخی دانشجویان به اشتباه لایه عمقی فاسیای سطحی شکم را Camper's fascia می‌نامند، در حالی که لایه عمقی Scarpa's fascia و لایه سطحی Camper's fascia است.

جمع‌بندی این مفهوم

جدار قدامی‌جانبی شکم شامل عضلات مایل خارجی، مایل داخلی، عرضی و راست شکمی است.
عضلات ایلیوپسواس و Psoas major در جدار خلفی شکم واقع شده‌اند و در جدار قدامی‌جانبی حضور ندارند.
غلاف عضله راست شکمی حاصل به‌هم پیوستن آپونوروز عضلات مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی شکم است.
رباط اینگوینال، رباط لاکونار، رباط منعطف، رباط شانه‌ای و خط سفید همگی از آپونوروز عضله مایل خارجی منشأ می‌گیرند.
فاسیای سطحی شکم شامل لایه چربی سطحی Camper's fascia و لایه غشایی عمقی Scarpa's fascia است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید در جراحی‌های فتق کشاله ران (اینگوینال)، جراحان با استفاده از نقاط نشانه‌گذاری آناتومیک مانند رباط اینگوینال و رباط لاکونار که همگی مشتقات آپونوروز مایل خارجی هستند، مسیر عبور فتق را شناسایی و ترمیم می‌کنند. ضعف در این ساختارهای آپونوروزی یکی از علل اصلی بروز فتق در مردان است.

آناتومی معده، طحال و روده بزرگ

احشای شکمی در نواحی مختلفی از حفره شکم پراکنده شده‌اند. برای توصیف دقیق‌تر موقعیت آناتومیک آن‌ها، شکم به ۹ ناحیه تقسیم می‌شود. بخش اعظم اندام معده (Gaster) در ناحیه هایپوکندریاک چپ قرار دارد، اما امتداد و بخش‌های دیگر آن به نواحی اپی‌گاستر و اومبیلیکال (نافی) نیز وارد می‌شود که نشان‌دهنده گستردگی آن در خط وسط شکم است. در ساختار معده، بریدگی قلبی یا Cardiac notch یک ویژگی آناتومیک متمایز است که دقیقاً در خود معده و در مجاورت دریچه کاردیا (محل اتصال مری به معده) واقع شده است و نباید آن را متعلق به مری دانست؛ این بریدگی به عنوان یک شاخص مهم در مرزبندی قسمت‌های مختلف معده مورد استفاده قرار می‌گیرد.
از سوی دیگر، طحال به عنوان یکی از اندام‌های سیستم لنفاوی، برخلاف معده که بین چند ناحیه مشترک است، به طور کامل در ناحیه هایپوکندریاک چپ قرار گرفته است و با معده همسایگی دارد. طحال در موقعیت قدامی خود مجاورت نزدیکی با خم کولیک چپ دارد که به همین دلیل این خم به خم طحالی کولون نیز معروف است و مرز مشخصی در روده بزرگ می‌سازد که طحال را به کولون مرتبط می‌کند.

طحال به طور کامل در ناحیه هایپوکندریاک چپ واقع شده است، در حالی که معده بین نواحی هایپوکندریاک چپ، اپی‌گاستر و اومبیلیکال مشترک است.

از نظر حفاظت فیزیکی، اندام‌هایی مانند کبد، طحال و کلیه‌ها به دلیل موقعیت بالایی که در زیر دیافراگم دارند، توسط دنده‌های قفسه سینه مورد حمایت فیزیکی قرار می‌گیرند تا از ضربات خارجی مصون بمانند. با این حال، دوازدهه (دئودنوم) به دلیل موقعیت پایین‌تر خود از این حمایت دنده‌ای برخوردار نیست و در برابر آسیب‌های ناشی از ضربه آسیب‌پذیرتر است.
روده بزرگ نیز دارای ویژگی‌های آناتومیک متمایزی است. سکوم بخش آغازین و متسع‌ترین (گشادترین) قسمت روده بزرگ است، برخلاف رکتوم که بخش انتهایی بوده ولی متسع‌ترین بخش نیست. یکی از مشخصه‌های دیواره روده بزرگ، وجود نوارهای عضلانی طولی به نام الیاف تنیاکولی (taeniae coli) است که در بخش‌های مختلف کولون و سکوم دیده می‌شود؛ اما ۲ بخش روده بزرگ یعنی رکتوم و آپاندیس به طور کامل فاقد الیاف تنیاکولی در دیواره خود هستند و ظاهری متفاوت از سایر بخش‌های روده بزرگ دارند که به تشخیص آن‌ها در معاینات کمک می‌کند.

عضو	موقعیت هایپوکندریاک چپ	حفاظت توسط دنده‌ها
طحال	کامل	✓
معده	بخشی	✓
دوازدهه	✗	✗

واژگان کلیدی

Cardiac notch: بریدگی آناتومیک در ساختار معده که در مجاورت دریچه کاردیا قرار دارد.
taeniae coli: الیاف طولی عضلانی روده بزرگ که در دیواره کولون و سکوم دیده می‌شوند اما در آپاندیس و رکتوم وجود ندارند.
سکوم: بخش آغازین و متسع‌ترین (گشادترین) بخش روده بزرگ که در ابتدای کولون صعودی قرار دارد.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که گمان شود بخش اعظم معده در اپی‌گاستر قرار دارد یا هیچ بخشی از آن در هایپوکندریاک چپ نیست؛ برعکس، بخش اعظم آن در هایپوکندریاک چپ است.
نباید تصور کرد طحال و معده هر دو به یک اندازه بین نواحی شکم پراکنده‌اند؛ طحال کاملاً در هایپوکندریاک چپ قرار دارد اما معده بین چند ناحیه مشترک است.
یک اشتباه متداول، قرار دادن Cardiac notch در مری به جای معده است.
برخی دانشجویان گمان می‌کنند رکتوم متسع‌ترین بخش روده بزرگ است، در حالی که سکوم متسع‌ترین بخش است.
نباید تصور کرد الیاف تنیاکولی در تمامی بخش‌های روده بزرگ وجود دارند؛ رکتوم و آپاندیس فاقد الیاف تنیاکولی هستند.

جمع‌بندی این مفهوم

معده عمدتاً در هایپوکندریاک چپ قرار داشته و به نواحی اپی‌گاستر و اومبیلیکال امتداد دارد.
طحال به عنوان یک عضو لنفاوی به طور کامل در ناحیه هایپوکندریاک چپ واقع شده است.
بریدگی قلبی (Cardiac notch) در ساختار معده و در مجاورت دریچه کاردیا قرار دارد.
اندام‌های کبد، طحال و کلیه‌ها توسط دنده‌ها حفاظت می‌شوند، اما دوازدهه این‌گونه نیست.
سکوم متسع‌ترین بخش روده بزرگ است و رکتوم و آپاندیس فاقد الیاف تنیاکولی (taeniae coli) هستند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در جراحی‌های آپاندکتومی، جراحان برای پیدا کردن آپاندیس مخفی از الیاف تنیاکولی (taeniae coli) کولون به عنوان یک راهنمای آناتومیک استفاده می‌کنند؛ چرا که ۳ نوار تنیاکولی در قاعده سکوم همگرا شده و دقیقاً به محل خروج آپاندیس منتهی می‌شوند، جایی که خود آپاندیس فاقد این نوارها است.

آناتومی صفاق و موقعیت اندام‌ها

صفاق پرده سروزی دورویی است که دیواره‌های حفره شکم و احشای موجود در آن را می‌پوشاند و به ۲ لایه جداری و احشایی تقسیم می‌شود. از نظر موقعیت قرارگیری نسبت به این پرده، اندام‌های شکمی به ۲ گروه اصلی و متمایز تقسیم می‌شوند: اندام‌های داخل صفاقی و اندام‌های خلف صفاقی (پشت صفاقی). اندام‌های داخل صفاقی درون حفره صفاق معلق بوده و توسط لایه صفاق احشایی پوشانده شده‌اند. این اندام‌ها شامل معده (Gaster)، ژژنوم، ایلئوم، آپاندیس، کولون عرضی، کولون سیگموئید، طحال و کبد هستند. این اندام‌ها به دلیل داشتن مزانتر در حفره شکمی معلق بوده و دارای تحرک بالایی هستند و این معلق بودن ویژگی بارز اعضای داخل صفاقی است.
در مقابل, اندام‌های خلف صفاقی (پشت صفاقی) خارج از حفره صفاقی و در پشت صفاق جداری روی دیواره خلفی شکم قرار گرفته‌اند و موقعیت ثابتی دارند. این اندام‌ها شامل غدد فوق کلیوی (Adrenal)، کلیه، حالب، پانکراس و بخش‌های صعودی و نزولی کولون هستند. در اینجا باید تفاوت بخش‌های مختلف روده را در نظر گرفت؛ کولون صعودی و نزولی به دیواره خلفی شکم چسبیده و خلف صفاقی هستند، اما کولون عرضی و کولون سیگموئید دارای مزانتر بوده و داخل صفاقی محسوب می‌شوند. همچنین دوازدهه (دئودنوم) به جز بخش اول آن (بولب دئودنوم) به همراه پانکراس موقعیت خلف صفاقی دارند و به دیواره پشتی چسبیده‌اند و در حفره شکم معلق نمی‌باشند.

بخش‌های صعودی و نزولی کولون موقعیت خلف صفاقی دارند، در حالی که کولون عرضی و کولون سیگموئید دارای مزانتر بوده و داخل صفاقی هستند.

یکی از چین‌های صفاقی بسیار مهم در بخش فوقانی شکم، چادرینه کوچک یا Lesser omentum است. چادرینه کوچک انحنای کوچک معده را به کبد متصل می‌سازد. لبه آزاد و ضخیم این چادرینه را رباط هپاتودئودنال می‌نامند که محل عبور عناصر تریاد پورت یعنی شریان کبدی، ورید پورت و مجرای صفراوی مشترک است. چادرینه کوچک هیچ ارتباطی با طحال ندارد و معده را به طحال متصل نمی‌کند. شناخت دقیق این اتصالات صفاقی و موقعیت اندام‌ها نسبت به صفاق، سنگ بنای درک روابط آناتومیک شکمی است.

وضعیت صفاق	اندام‌ها
داخل صفاقی	Gaster، کبد، طحال، ژژنوم، ایلئوم، آپاندیس، کولون عرضی و سیگموئید
خلف صفاقی	Adrenal، کلیه، حالب، پانکراس، کولون صعودی و نزولی، دئودنوم (بخش اعظم)

واژگان کلیدی

داخل صفاقی: اندام‌هایی که در درون حفره صفاق معلق بوده و توسط صفاق احشایی پوشیده شده‌اند.
خلف صفاقی: اندام‌هایی که در پشت صفاق جداری و روی دیواره خلفی شکم قرار گرفته‌اند و معلق نیستند.
Lesser omentum: چادرینه کوچک که انحنای کوچک معده را به کبد متصل می‌کند و لبه آزاد آن محل عبور تریاد پورت است.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است اگر تصور شود غدد Adrenal، کلیه، حالب، پانکراس و بخش‌های صعودی و نزولی کولون داخل صفاقی هستند؛ این اعضا کاملاً خلف صفاقی می‌باشند.
نباید گمان کرد که دئودنوم و پانکراس در حفره شکمی معلق و داخل صفاقی هستند؛ بخش اعظم دئودنوم و کل پانکراس خلف صفاقی هستند.
اشتباه رایج دیگر این است که گمان شود کولون صعودی و نزولی داخل صفاقی هستند، در حالی که این دو خلف صفاقی بوده و کولون عرضی و سیگموئید داخل صفاقی می‌باشند.
نباید تصور کرد Lesser omentum معده را به طحال متصل می‌کند؛ اتصال آن به کبد است.

جمع‌بندی این مفهوم

اندام‌های داخل صفاقی مانند Gaster، کبد و طحال در حفره صفاقی معلق بوده و صفاق احشایی دارند.
اندام‌های خلف صفاقی مانند Adrenal و کلیه‌ها در پشت صفاق جداری دیواره خلفی قرار دارند.
کولون‌های صعودی و نزولی خلف صفاقی هستند، در حالی که کولون‌های عرضی و سیگموئید داخل صفاقی می‌باشند.
پانکراس و دئودنوم (به جز بخش اول) به عنوان اندام‌های خلف صفاقی شناخته می‌شوند.
Lesser omentum معده را به کبد متصل کرده و لبه آزاد آن حاوی تریاد پورت است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید در جراحی‌های اورژانسی کبد، جراحان برای کنترل خونریزی شدید کبد از تکنیکی به نام "مانور پرینگل" استفاده می‌کنند. در این روش، با فشردن لبه آزاد چادرینه کوچک (Lesser omentum) که حاوی تریاد پورت است، جریان خون ورودی به کبد موقتاً قطع می‌شود تا جراح بتواند موضع آسیب را شناسایی و ترمیم کند.

آناتومی دوازدهه و مجاری ترشحی

دوازدهه یا دئودنوم که بخش ابتدایی روده باریک محسوب می‌شود، ارتباط بسیار تنگاتنگی با غده پانکراس (لوزالمعده) دارد. از نظر هندسی و ساختاری، دئودنوم به شکل یک حلقه C شکل طراحی شده است که سر پانکراس را کاملاً در بر می‌گیرد و آن را در جدار خلفی شکم احاطه می‌کند. این ساختار حلقوی به تثبیت موقعیت سر پانکراس کمک می‌کند؛ برخلاف برخی فرضیات نادرست که ممکن است ژژنوم را عهده‌دار این نقش بدانند، این دئودنوم است که حلقه محافظ را می‌سازد و پانکراس را در بر می‌گیرد.
علاوه بر این مجاورت فیزیکی، دئودنوم به عنوان یک مرکز اصلی تخلیه برای ترشحات گوارشی کبد، کیسه صفرا و پانکراس عمل می‌کند. مایع صفرا که در کبد تولید و در کیسه صفرا ذخیره می‌شود، ابتدا از مجرای سیستیک کیسه صفرا خارج شده و پس از الحاق به مجرای کبدی مشترک، مجرای صفراوی مشترک (Common bile duct یا کلدوک) را می‌سازد. ترشحات صفراوی هرگز مستقیماً به معده تخلیه نمی‌شوند، بلکه از طریق این مجرای مشترک طولانی به بخش دوم (نزولی) دئودنوم می‌ریزند تا در زمان مناسب به هضم چربی‌ها کمک کنند.
درون دیواره بخش نزولی دئودنوم، مجرای صفراوی مشترک و مجرای اصلی پانکراس پس از یکی شدن، مجرای مشترکی را ایجاد می‌کنند و برجستگی کوچکی به نام آمپول هپاتوپانکراتیک (آمپول واتر) را به وجود می‌آورند. این آمپول ترشحات تلفیقی صفرا و آنزیم‌های پانکراس را به قسمت دوم دئودنوم تخلیه می‌کند و به قسمت اول دئودنوم راه ندارد. همچنین پانکراس دارای یک مجرای فرعی نیز هست که وظیفه تخلیه بخشی از ترشحات بخش‌های دیگر پانکراس را دارد. مجرای فرعی پانکراس نیز دقیقاً همانند مجرای اصلی آن به بخش دوم (نزولی) دئودنوم باز می‌شود و شایعات مربوط به تخلیه آن به بخش اول دئودنوم از نظر آناتومیک کاملاً اشتباه است. بنابراین، بخش دوم دئودنوم پذیرنده انحصاری ترشحات مجاری اصلی و فرعی پانکراس و مجرای صفراوی مشترک است و نقش حیاتی در گوارش دارد.

هر دو مجرای اصلی و فرعی پانکراس و مجرای صفراوی مشترک ترشحات خود را به بخش دوم (نزولی) دئودنوم تخلیه می‌کنند.

برای مثال، انسداد آمپول واتر توسط سنگ صفراوی نه تنها مانع ورود صفرا به دئودنوم می‌شود، بلکه می‌تواند با پس زدن آنزیم‌های پانکراس، منجر به التهاب شدید پانکراس (پانکراتیت) شود.

واژگان کلیدی

Common bile duct: مجرای صفراوی مشترک (کلدوک) که از الحاق مجرای سیستیک و کبدی مشترک تشکیل شده و صفرا را به دئودنوم می‌ریزد.
آمپول واتر: محل اتصال مجرای صفراوی مشترک و مجرای اصلی پانکراس که به قسمت دوم دئودنوم باز می‌شود.
مجرای فرعی پانکراس: مجرای ترشحی ثانویه پانکراس که مانند مجرای اصلی به بخش دوم (نزولی) دئودنوم منتهی می‌شود.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است گمان شود ژژنوم به دور سر پانکراس می‌پیچد؛ این دئودنوم است که حلقه دور سر پانکراس را تشکیل می‌دهد.
نباید تصور کرد ترشحات کیسه صفرا مستقیماً به معده تخلیه می‌شوند؛ این ترشحات از طریق مجرای کلدوک به دئودنوم می‌ریزند.
برخی دانشجویان گمان می‌کنند مجرای صفراوی مشترک و مجرای اصلی پانکراس به قسمت اول (بولب) دئودنوم تخلیه می‌شوند؛ این مجاری به قسمت دوم (نزولی) باز می‌شوند.
یک باور نادرست این است که مجرای فرعی پانکراس به بخش اول دئودنوم تخلیه می‌شود، در حالی که این مجرا نیز به بخش دوم باز می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

دئودنوم به صورت یک حلقه C شکل دور سر پانکراس را احاطه کرده است.
صفرا از طریق مجرای سیستیک و سپس مجرای صفراوی مشترک (Common bile duct) به دئودنوم تخلیه می‌شود.
مجرای صفراوی مشترک و مجرای اصلی پانکراس با الحاق به هم، آمپول واتر را در بخش دوم دئودنوم می‌سازند.
مجرای فرعی پانکراس نیز همانند مجرای اصلی به بخش دوم (نزولی) دئودنوم باز می‌شود.
بخش اول دئودنوم محل دریافت هیچ‌کدام از مجاری اصلی و فرعی پانکراس یا مجرای صفراوی مشترک نیست.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در جراحی‌های سرطان سر پانکراس (که به عمل ویپل معروف است)، به دلیل پیوند آناتومیک فوق‌العاده متراکم بین دئودنوم و سر پانکراس و همچنین اشتراک مجاری صفراوی و پانکراس در آمپول واتر، جراح مجبور است بخش زیادی از دئودنوم، سر پانکراس، انتهای مجرای صفراوی و حتی کیسه صفرا را به صورت یکجا بردارد و مجرای گوارشی را مجدداً بازسازی کند.

آناتومی ساختاری و مجاورات کبد

کبد بزرگ‌ترین غده بدن است که در بخش فوقانی راست شکم قرار گرفته و دارای ساختار رباطی، لوبی و مجاورتی بسیار ویژه‌ای است. یکی از رباط‌های اصلی کبد، رباط داسی شکل (Falciform ligament) است که روی سطوح قدامی و فوقانی کبد قرار دارد. وظیفه اصلی رباط داسی شکل، اتصال کبد به دیواره جلویی شکم و دیافراگم است. نباید این رباط را با رباط کرونری (Coronary ligament) اشتباه گرفت، چرا که رباط کرونری کبد را به دیافراگم متصل می‌کند ولی تا ناحیه ناف امتداد نمی‌یابد. اتصال به دیواره قدامی منحصراً از وظایف رباط داسی شکل است که کبد را در جای خود مستحکم می‌کند.
در سطح احشایی (تحتانی) کبد، ساختار مهمی به نام دروازه یا ناف کبد (Porta hepatis) قرار دارد. ناف کبد دقیقاً در سطح خلفی‌تحتانی کبد و در بین لوب‌های دمی (caudate) در بالا و مربعی (quadrate) در پایین قرار گرفته است و به عنوان یک مرز آناتومیک بین این دو لوب عمل می‌کند. عناصر عبوری از ناف کبد شامل شاخه‌های شریان کبدی، ورید پورت و مجاری کبدی راست و چپ هستند؛ اما وریدهای کبدی (Hepatic veins) و بزرگ سیاهرگ زیرین (IVC) در ناف کبد وجود ندارند و از آن عبور نمی‌کنند، زیرا وریدهای کبدی مستقیماً به IVC تخلیه می‌شوند و مسیر جداگانه‌ای دارند.

عناصر عبوری از ناف کبد شامل شاخه‌های شریان کبدی، ورید پورت و مجاری کبدی راست و چپ هستند؛ اما وریدهای کبدی و ورید اجوف تحتانی (IVC) از ناف کبد عبور نمی‌کنند.

در سطح تحتانی کبد، لوب مربعی کبد دیده می‌شود که مرزبندی مشخصی دارد. این لوب از سمت راست توسط کیسه صفرا و از سمت چپ توسط شیار رباط گرد کبدی احاطه شده است؛ جابجایی این جهت‌ها در معاینات آناتومیک یک اشتباه رایج میان دانشجویان است.
کبد به دلیل وسعت خود، مجاورات گسترده‌ای با اعضای مجاور دارد. سطح احشایی (تحتانی) کبد در تماس مستقیم با معده، قسمت اول دئودنوم، کلیه راست، غده فوق کلیه راست، کیسه صفرا و خم کولیک راست است، اما پانکراس و طحال هیچ مجاورتی با این سطح ندارند. از طرف دیگر، سطح قدامی کبد با دیافراگم، حاشیه دنده‌ای راست و چپ، زائده زیفوئید و حاشیه تحتانی جنب هر دو ریه مجاورت دارد. کلیه راست و کیسه صفرا با سطح احشایی مجاورند و نباید آن‌ها را مجاور سطح قدامی کبد دانست.

عنصر آناتومیک	عبور از ناف کبد (Porta hepatis)	تخلیه مستقیم به IVC
ورید پورت	✓	✗
وریدهای کبدی	✗	✓
شریان کبدی	✓	✗

واژگان کلیدی

Porta hepatis: دروازه یا ناف کبد که در سطح خلفی‌تحتانی واقع شده و محل عبور شریان کبدی، ورید پورت و مجاری صفراوی است.
Falciform ligament: رباط داسی شکل که کبد را به دیواره جلویی شکم و دیافراگم متصل می‌کند.
لوب مربعی: لوبی در سطح تحتانی کبد که بین کیسه صفرا در راست و شیار رباط گرد در چپ قرار دارد.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است اگر گمان شود دروازه کبدی (ناف کبد) در سطح قدامی قرار داشته یا لوب‌های چپ و راست را جدا می‌کند؛ ناف کبد در سطح خلفی‌تحتانی قرار دارد.
نباید تصور کرد وریدهای کبدی (Hepatic veins) و ورید اجوف تحتانی (IVC) از ناف کبد عبور می‌کنند؛ این عروق ارتباطی با ناف کبد دارند.
برخی دانشجویان جهت‌های لوب مربعی را اشتباه می‌گیرند؛ کیسه صفرا در سمت راست و رباط گرد در سمت چپ این لوب قرار دارد.
یک باور غلط این است که پانکراس و طحال با سطح احشایی کبد مجاورت دارند؛ هیچ‌یک از این دو عضو با سطح احشایی کبد در تماس نیستند.
اشتباه است اگر کلیه راست و کیسه صفرا را از مجاورات سطح قدامی کبد بدانیم؛ این دو با سطح احشایی (تحتانی) مجاورند.
نباید رباط کرونری را مسئول اتصال کبد به دیواره جلویی شکم دانست؛ این وظیفه برعهده رباط داسی شکل است.

جمع‌بندی این مفهوم

رباط داسی شکل (Falciform ligament) کبد را به دیواره جلویی شکم و دیافراگم وصل می‌کند.
ناف کبد (Porta hepatis) در سطح خلفی‌تحتانی بین لوب‌های دمی و مربعی قرار دارد.
شریان کبدی، ورید پورت و مجاری کبدی از ناف کبد عبور می‌کنند، اما وریدهای کبدی خیر.
لوب مربعی کبد از راست به کیسه صفرا و از چپ به شیار رباط گرد محدود می‌شود.
سطح احشایی کبد با معده، دئودنوم، کلیه و فوق‌کلیه راست، کیسه صفرا و خم کولیک راست مجاور است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که رباط گرد کبدی (Ligamentum teres) که در سمت چپ لوب مربعی کبد قرار دارد، در واقع باقی‌مانده ورید بند نافی چپ دوران جنینی است. این رگ در دوران جنینی وظیفه حمل خون اکسیژن‌دار و سرشار از مواد مغذی را از جفت به جنین بر عهده دارد و پس از تولد بسته شده و به یک بند فیبری محکم تبدیل می‌شود که لوب مربعی را محدود می‌کند.

آناتومی کلیه‌ها و حالب‌ها

دستگاه ادراری شامل کلیه‌ها و حالب‌ها است که موقعیت خلف صفاقی دارند و از مجاورات و ساختارهای حفاظتی ویژه‌ای برخوردارند. پوشش خارجی کلیه شامل ۲ لایه مهم است: کپسول کلیوی (Renal capsule) که مستقیماً بافت کلیه را می‌پوشاند و ساختاری فیبری دارد، و فاسیای کلیوی (Renal fascia) که پوشش وسیع‌تری است. فاسیای کلیوی پوشش مشترکی است که علاوه بر خود کلیه، غده فوق کلیه (Adrenal) را نیز در بر می‌گیرد، هرچند این ۲ عضو کپسول‌های مجزایی دارند و از هم تفکیک شده‌اند تا در طول بیماری‌ها به طور مستقل عمل کنند.
در لبه داخلی کلیه، ناف کلیه قرار دارد که محل ورود و خروج عروق و مجاری است. ترتیب عناصر موجود در ناف کلیه از قدام به خلف بسیار مشخص و ثابت است: قدامی‌ترین عنصر ورید کلیوی (Renal vein) است، عنصر میانی شاخه‌های شریان کلیوی است، و خلفی‌ترین عنصر لگنچه کلیوی (Pelvis) و حالب است. این ترتیب قدامی‌خلفی در جراحی‌های اهدای کلیه و پیوند راهنمای بسیار مهمی برای جراحان است.

در ناف کلیه، عناصر از قدام به خلف به ترتیب شامل Renal vein (ورید کلیوی)، شاخه‌های شریان کلیوی و Pelvis (لگنچه) هستند.

۲ کلیه راست و چپ به دلیل موقعیت متفاوت کبد و طحال، مجاورات قدامی متفاوتی دارند. سطح قدامی کلیه راست با غده فوق کلیه راست، کبد (با واسطه صفاق)، قسمت دوم دئودنوم و خم راست کولون (بدون واسطه صفاق) مجاورت دارد. پانکراس هیچ مجاورتی با کلیه راست ندارد. در مقابل، سطح قدامی کلیه چپ با غده فوق کلیه چپ و پانکراس (بدون واسطه صفاق)، و طحال و معده (با واسطه صفاق) مجاور است؛ دوازدهه هیچ مجاورتی با کلیه چپ ندارد.
در مسیر دفع ادرار، حالب در مسیر خلفی خود با عضله پسواس ماژور، عصب ژنیتوفمورال و محل ۲ شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک مجاورت مستقیم دارد و با عضله مربع کمری مجاور نیست. حالب دارای چندین تنگی آناتومیک است، اما تنگ‌ترین قسمت حالب در محل ورود آن به دیواره مثانه (VUJ) قرار دارد که شایع‌ترین محل گیر کردن سنگ‌های ادراری است، نه در ابتدای اتصال آن به لگنچه کلیوی؛ بنابراین دردهای کولیکی معمولاً در این ناحیه شدت می‌یابند.

مجاورت قدامی کلیه	کلیه راست	کلیه چپ
پانکراس	✗	✓ (بدون واسطه)
دئودنوم	✓ (بدون واسطه)	✗
طحال	✗	✓ (با واسطه)

واژگان کلیدی

Renal fascia: پوشش فاسیایی خارجی که کلیه و غده فوق کلیه را با هم در بر می‌گیرد.
Renal vein: ورید کلیوی که قدامی‌ترین عنصر در ناف کلیه است و خون تیره کلیه را تخلیه می‌کند.
VUJ: محل اتصال حالب به مثانه که تنگ‌ترین قسمت حالب و شایع‌ترین محل گیر افتادن سنگ کلیه است.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است اگر کپسول کلیوی (Renal capsule) را پوشش مشترک کلیه و غده فوق کلیه بدانیم؛ این پوشش مشترک فاسیای کلیوی (Renal fascia) نام دارد.
نباید ترتیب عناصر ناف کلیه از قدام به خلف را به صورت شریان, لگنچه و ورید فرض کرد؛ ترتیب صحیح ورید (قدام)، شریان (وسط) و لگنچه (خلف) است.
برخی دانشجویان به اشتباه دوازدهه را از مجاورات کلیه چپ یا پانکراس را از مجاورات کلیه راست می‌دانند؛ دوازدهه با کلیه راست و پانکراس با کلیه چپ مجاور است.
اشتباه است تصور شود عضله مربع کمری با سطح خلفی حالب مجاورت مستقیم دارد؛ حالب در خلف با پسواس ماژور مجاور است.
نباید فرض کرد سنگ‌های کلیوی بیشتر در محل اتصال لگنچه به حالب گیر می‌کنند؛ تنگ‌ترین نقطه حالب محل ورود به مثانه (VUJ) است.

جمع‌بندی این مفهوم

فاسیای کلیوی (Renal fascia) پوشش مشترک بیرونی کلیه و غده فوق کلیه (Adrenal) است.
ترتیب عناصر ناف کلیه از قدام به خلف به صورت Renal vein، شریان کلیوی و Pelvis است.
کلیه راست با کبد، دئودنوم و کولون راست مجاور است، اما با پانکراس مجاورتی ندارد.
کلیه چپ با غده فوق کلیه چپ، پانکراس، طحال و معده مجاورت قدامی دارد.
حالب در خلف با پسواس ماژور مجاور است و تنگ‌ترین بخش آن در محل ورود به مثانه (VUJ) قرار دارد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که غده فوق کلیه (Adrenal) با وجود قرارگیری در داخل فاسیای کلیوی، کپسول کاملاً مجزایی دارد. این تفکیک کپسولی باعث می‌شود در جراحی‌های برداشتن کلیه (نفرکتومی)، جراح بتواند بدون آسیب زدن به غده فوق کلیه و مختل کردن ترشح هورمون‌های حیاتی آن، کلیه بیمار را به طور کامل خارج کند.

آناتومی عروق شکمی و سیستم پورت

خونرسانی به اندام‌های درون شکم از طریق شاخه‌های آئورت شکمی تأمین می‌شود. شاخه‌های احشایی آئورت شکمی به ۲ گروه فرد (منفرد) و زوج (جفت) تقسیم می‌شوند. شاخه‌های فرد شامل تنه سلیاک (Celiac trunk)، شریان مزانتریک فوقانی (SMA) و شریان مزانتریک تحتانی (IMA) هستند. در مقابل، شریان‌های کلیوی (Renal) و گنادال (تخمدانی یا بیضه‌ای) به صورت زوج از آئورت شکمی منشعب می‌شوند که تقارن چپ و راست را در خونرسانی حفظ می‌کنند.
تنه سلیاک اولین شاخه احشایی منفرد آئورت شکمی است که در موازات مهره T۱۲ جدا شده و به اندام‌های معده، کبد، طحال، پانکراس و نیمه فوقانی دئودنوم خونرسانی می‌کند. یکی از شاخه‌های آن شریان هپاتیک (کبدی) است که مستقیماً از آئورت منشعب نمی‌شود بلکه از تنه سلیاک منشأ می‌گیرد. خروج تنه سلیاک در سطح مهره T۱۲ از ویژگی‌های بارز بخش فوقانی آئورت شکمی است.
شریان مزانتریک فوقانی (SMA) شاخه منفرد بعدی است که خونرسانی به بخش پایانی دئودنوم، ژژنوم، ایلئوم، سکوم، کولون صعودی و دو‌سوم ابتدایی کولون عرضی را برعهده دارد؛ بنابراین ژژنوم و ایلئوم تحت پوشش این شریان هستند. در نهایت، شریان مزانتریک تحتانی (IMA) از طریق شاخه‌های خود یعنی کولیک چپ، سیگموئیدال و رکتال فوقانی به یک‌سوم چپ کولون عرضی، کولون نزولی، سیگموئید و رکتوم خونرسانی می‌کند. کولون عرضی تنها بخش لوله گوارش است که خونرسانی مشترک از هر دو شریان مزانتریک فوقانی (دوسوم راست) و تحتانی (یک‌سوم چپ) دریافت می‌کند.

تنه سلیاک، SMA و IMA شاخه‌های فرد آئورت شکمی هستند و کولون عرضی تنها بخشی است که توسط هر دو شریان SMA و IMA تغذیه می‌شود.

سیاهرگ‌های شکم نیز مسیر ویژه‌ای دارند. خون سیاهرگی سیاهرگ‌های ایلیاک مشترک، کلیوی و کمری مستقیماً به بزرگ سیاهرگ زیرین (IVC) تخلیه می‌شود. با این حال، خون سیاهرگ پورتال (ورید باب) مستقیماً به IVC نمی‌ریزد؛ این ورید که در خلف گردن پانکراس تشکیل می‌شود، ابتدا خون تیره دستگاه گوارش را به کبد می‌برد تا تصفیه شود و سپس خون از طریق وریدهای کبدی (Hepatic veins) به IVC می‌رسد و هرگز نباید تصور کرد که ورید پورت مستقیماً به IVC باز می‌شود.

شریان شکمی	مبدأ مستقیم از آئورت	نوع شاخه
تنه سلیاک	✓ (در سطح T۱۲)	فرد (منفرد)
شریان هپاتیک	✗ (از تنه سلیاک)	شاخه‌ای از سلیاک
شریان کلیوی	✓	زوج (جفت)

واژگان کلیدی

Celiac trunk: اولین شاخه احشایی منفرد آئورت شکمی که در سطح مهره T۱۲ جدا شده و بخش‌های فوقانی گوارش را خونرسانی می‌کند.
SMA: شریان مزانتریک فوقانی که بخش‌هایی از دئودنوم تا دوسوم ابتدایی کولون عرضی را تغذیه می‌کند.
IMA: شریان مزانتریک تحتانی که خونرسانی بخش‌های انتهایی روده بزرگ را بر عهده دارد.

اشتباه‌های رایج

اشتباه است تصور شود شریان گنادال و شریان کلیوی شاخه‌های فرد و منفرد آئورت شکمی هستند؛ این شریان‌ها زوج می‌باشند.
نباید فرض کرد تنه سلیاک به قوس‌های ژژنوم و ایلئوم خونرسانی می‌کند؛ این بخش‌ها توسط شریان مزانتریک فوقانی تغذیه می‌شوند.
برخی دانشجویان گمان می‌کنند شریان هپاتیک مستقیماً از آئورت شکمی جدا می‌شود، در حالی که این شریان شاخه‌ای از تنه سلیاک است.
اشتباه است اگر فکر کنیم شریان مزانتریک تحتانی هیچ نقشی در خونرسانی به کولون عرضی ندارد; یک‌سوم چپ کولون عرضی توسط این شریان تغذیه می‌شود.
نباید تصور کرد تنه سلیاک در سطح مهره L۵ منشعب می‌شود؛ مبدأ آن بسیار بالاتر و در سطح مهره T۱۲ است.
یک اشتباه رایج، گمان کردن به تخلیه مستقیم ورید پورت به IVC است؛ خون این ورید ابتدا باید به کبد برود.
اشتباه است اگر فرض کنیم ورید پورت در قدام تنه پانکراس تشکیل می‌شود؛ محل تشکیل آن در خلف گردن پانکراس است.

جمع‌بندی این مفهوم

شاخه‌های فرد آئورت شکمی شامل تنه سلیاک، SMA و IMA و شاخه‌های زوج شامل رنال و گنادال هستند.
تنه سلیاک در سطح مهره T۱۲ منشعب شده و به معده، کبد، طحال، پانکراس و بخش فوقانی دئودنوم خون می‌رساند.
شریان مزانتریک فوقانی (SMA) ژژنوم، ایلئوم و روده بزرگ را تا دوسوم کولون عرضی خونرسانی می‌کند.
شریان مزانتریک تحتانی (IMA) خونرسانی یک‌سوم چپ کولون عرضی، کولون نزولی، سیگموئید و رکتوم را برعهده دارد.
سیاهرگ‌های کلیوی و ایلیاک به IVC می‌ریزند، اما ورید پورت در خلف گردن پانکراس تشکیل شده و ابتدا به کبد می‌رود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که کولون عرضی به عنوان مرز خونرسانی دو شریان حیاتی SMA و IMA، در نقطه اتصال دوسوم راست به یک‌سوم چپ دارای یک شریان آناستوموزی به نام "قوس ریولان" یا "شریان مارژینال دراموند" است. این ارتباط عروقی به عنوان یک سیستم پشتیبان عمل می‌کند تا در صورت انسداد تدریجی یکی از شریان‌های مزانتریک، خون از شریان دیگر به بخش آسیب‌دیده برسد و از سیاه شدن روده جلوگیری کند.

آناتومی برونش‌ها و عصب فرنیک

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی دیواره شکم و فاشیاها

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی معده، طحال و روده بزرگ

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی صفاق و موقعیت اندام‌ها

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی دوازدهه و مجاری ترشحی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی ساختاری و مجاورات کبد

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی کلیه‌ها و حالب‌ها

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی عروق شکمی و سیستم پورت

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

ابدومن را مثل یک جراح بشناس!

برونش‌ها و عصب فرنیک

دیواره شکم و فاشیاها

معده، کبد و طحال

صفاق، دوازدهه و مجاری

کلیه‌ها، حالب‌ها و عروق

نکات کلیدی آزمون

خودت را بسنج

درس‌های دیگر این بخش · آناتومی