توراکس

آناتومی استخوان‌بندی سینه و دنده‌ها

قفسه سینه (توراکس) یک ساختار استخوانی-غضروفی است که از اندام‌های حیاتی درون سینه محافظت می‌کند. دهانه فوقانی توراکس (Thoracic Inlet) دروازه ارتباطی بین گردن و قفسه سینه است. این دهانه توسط لبه فوقانی مانوبریوم استرنوم (جناغ)، دنده اول و مهره اول سینه‌ای (T_۱) تشکیل می‌شود. نکته بسیار مهم کنکوری این است که استخوان کلاویکول (ترقوه) هیچ نقشی در تشکیل دهانه فوقانی سینه ندارد و در این محدوده آناتومیک شرکت نمی‌کند.
دنده‌ها به عنوان اجزای اصلی قفسه سینه تقسیم‌بندی‌های متفاوتی دارند. یک دنده نمونه یا تیپیک (مانند دنده‌های ۳ تا ۹) دارای بخش‌های مشخصی است؛ از جمله سر دنده (Head) و تکمه دنده (Tubercle). سر دنده با تنه مهره هم‌شماره و تنه مهره بالاتر از خود مفصل می‌شود. برای مثال، دنده‌ ۵ با تنه مهره‌های T_۴ و T_۵ مفصل می‌شود. علاوه بر این، باید دانست که هر مهره سینه‌ای نمونه می‌تواند با بیش از یک دنده مفصل شود؛ به عنوان مثال مهره T_۵ به طور همزمان با سر دنده ۵ و سر دنده ۶ مفصل می‌گردد، زیرا دنده‌های تیپیک با تنه مهره هم‌شماره و مهره بالاتر از آن مفصل می‌شوند. در مقابل، تکمه دنده (Tubercle) با زائده عرضی (Transverse process) مهره سینه‌ای هم‌شماره خود مفصل می‌گردد.
در میان دنده‌ها، دنده اول یک استثنای ساختاری است. دنده اول بر خلاف سایر دنده‌ها که دارای سطوح داخلی و خارجی هستند، پهن بوده و دارای سطح بالایی و پایینی و کناره درونی و بیرونی است. این ویژگی ساختاری کاملاً منحصر‌به‌فرد است و دنده دوازدهم چنین ساختاری ندارد و فاقد این ویژگی است.
در سطح داخلی جسم دنده‌ها، ساختار مهمی به نام ناودان دنده‌ای (Costal groove) در امتداد نمای تحتانی قرار دارد. این ناودان محل عبور عناصر عروقی و عصبی بین دنده‌ای است. ترتیب قرارگیری این عناصر در ناودان دنده‌ای از بالا به پایین بسیار حائز اهمیت است و با مخفف VAN مشخص می‌شود. این عناصر به ترتیب شامل ورید (Vein)، شریان (Artery) و عصب (Nerve) هستند. بنابراین، در ناودان دنده‌ای، ورید بالاتر از شریان و عصب قرار می‌گیرد و شریان بین ورید و عصب واقع شده است. شناخت این ترتیب برای اقدامات بالینی مانند ترکوسنتز و بیحسی‌های بین‌دنده‌ای حیاتی است.

ویژگی	دنده اول	دنده‌های دیگر
سطح بالایی و پایینی	✓	✗
سطح داخلی و خارجی	✗	✓
کناره درونی و بیرونی	✓	✗

ترتیب عناصر عروقی و عصبی در ناودان دنده‌ای از بالا به پایین همیشه به صورت ورید، شریان و عصب (VAN) است.

واژگان کلیدی

دهانه فوقانی توراکس (Thoracic Inlet): دروازه فوقانی قفسه سینه که توسط مانوبریوم، دنده اول و مهره T_۱ تشکیل می‌شود.
ناودان دنده‌ای (Costal groove): شیاری در امتداد نمای تحتانی سطح داخلی دنده‌ها که محل عبور عروق و اعصاب بین دنده‌ای است.
تکمه دنده (Tubercle): بخشی از دنده که با زائده عرضی مهره سینه‌ای هم‌شماره مفصل می‌شود.
سر دنده (Head): بخشی از دنده که با تنه مهره هم‌شماره و مهره بالاتر از آن مفصل می‌شود.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه استخوان کلاویکول در تشکیل دهانه فوقانی توراکس شرکت دارد؛ در حالی که کلاویکول هیچ نقشی در ساختار این دهانه ندارد.
اشتباه دوم: جابه‌جا فرض کردن ترتیب عناصر ناودان دنده‌ای و تصور اینکه شریان بالاتر از ورید است؛ حقیقت این است که ورید بالاتر از شریان قرار دارد.
اشتباه سوم: تصور اینکه دنده دوازدهم نیز مانند دنده اول دارای سطح بالایی و پایینی و کناره درونی و بیرونی است؛ این ساختار فقط مخصوص دنده اول است.
اشتباه چهارم: فرض اینکه سر دنده با زائده عرضی مفصل می‌شود؛ سر دنده با تنه مهره مفصل می‌شود و تکمه دنده با زائده عرضی مفصل می‌گردد.

جمع‌بندی این مفهوم

دهانه فوقانی قفسه سینه توسط مانوبریوم استرنوم، دنده اول و مهره T_۱ ایجاد شده و کلاویکول در آن نقشی ندارد.
سر دنده‌های تیپیک با تنه مهره‌ها و تکمه دنده‌ها با زائده عرضی مهره‌های سینه‌ای مفصل می‌شوند.
دنده اول برخلاف سایر دنده‌ها دارای سطح بالایی و پایینی و کناره درونی و بیرونی است و دنده دوازدهم فاقد این ساختار است.
عناصر عروقی و عصبی در ناودان دنده‌ای از بالا به پایین به ترتیبِ ورید، شریان و عصب (VAN) قرار دارند.

نکتهٔ تکمیلی

این آناتومی خاص دنده‌ها کاربرد بالینی مستقیمی دارد. هنگام انجام پروسجرهای درمانی مانند تعبیه لوله سینه (Chest tube) یا نمونه‌برداری از مایع پلور (Thoracocentesis)، پزشکان همیشه سوزن را از لبه فوقانی دنده پایینی وارد می‌کنند تا به عناصر عروقی-عصبی (VAN) که در ناودان دنده‌ای در لبه تحتانی دنده بالایی قرار دارند، آسیبی وارد نشود. این یک مثال عالی از چگونگی تاثیر مستقیم آناتومی ساختاری بر روی روش‌های بالینی ایمن است.

آناتومی مقایسه‌ای مهره‌های گردنی و سینه‌ای

ستون فقرات از مهره‌های مختلفی تشکیل شده است که هر گروه دارای ویژگی‌های ساختاری منحصربه‌فردی هستند. مهره‌های گردنی (Cervical Vertebrae) به دو گروه تیپیک و غیرتیپیک تقسیم می‌شوند. مهره‌های گردنی تیپیک (شامل مهره‌های C_۳ تا C_۶) دارای ویژگی‌های متمایزکننده‌ای هستند. از جمله این ویژگی‌ها می‌توان به داشتن زائده خاری دوشاخه (Bifid spinous process) و سوراخ مهره‌ای بزرگ (Vertebral foramen) اشاره کرد که برای قرارگیری طناب نخاعی در بخش گردن که ضخیم‌تر است طراحی شده است. همچنین تمام مهره‌های گردنی دارای سوراخی در زائده عرضی خود به نام سوراخ زائده عرضی (Transverse foramen) هستند. این سوراخ محل عبور شریان مهره‌ای (Vertebral artery) است. وجود این سوراخ در زائده عرضی از مشخصات اختصاصی مهره‌های گردنی است و مهره‌های سینه‌ای تیپیک فاقد آن هستند. در مقابل، مهره‌های سینه‌ای دارای سوراخ مهره‌ای کوچک‌تر و فاقد سوراخ در زائده عرضی خود می‌باشند.
مهره‌های گردنی غیرتیپیک شامل مهره اول (Atlas) و مهره دوم (Axis) هستند. مهره دوم گردنی (C_۲) به نام محور یا Axis شناخته می‌شود. بارزترین ویژگی مهره C_۲ داشتن یک برجستگی عمودی به نام زائده دندانی (Dens) یا زائده odontoid است. داشتن زائده دندانی از ویژگی‌های مهره‌های گردنی تیپیک نیست و منحصراً به مهره C_۲ تعلق دارد که به عنوان محوری برای چرخش سر عمل می‌کند. مهره اطلس یا C_۱ فاقد تنه مهره‌ای بوده و با مهره C_۲ و زائده دندانی آن مفصل می‌شود تا حرکات چرخشی سر تسهیل گردد.
در ساختار کلی مهره‌ها، شناخت نحوه تشکیل زوائد اهمیت زیادی دارد. برای مثال، زائده خاری (Spinous process) که در بخش خلفی مهره‌ها برجسته است، از کنار هم قرار گرفتن و پیوستن دو لامینا (Lamina) حاصل می‌شود. این در حالی است که پدیکل‌ها (Pedicle) وظیفه اتصال تنه مهره به قوس مهره‌ای را بر عهده دارند و الحاق پدیکل‌ها به تنهایی زائده خاری را نمی‌سازد. در مهره‌های سینه‌ای، زوائد خاری بلند، مایل به سمت پایین و فاقد حالت دوشاخه هستند که تفاوت بارزی با مهره‌های گردنی ایجاد می‌کند. همچنین جهت‌گیری زوائد مفصلی در مهره‌های گردنی و سینه‌ای با هم تفاوت دارد که این امر نوع و میزان حرکت را در هر بخش از ستون فقرات مشخص می‌سازد.

ویژگی	مهره گردنی تیپیک	مهره سینه‌ای تیپیک
سوراخ زائده عرضی	✓	✗
زائده خاری دوشاخه	✓	✗
سوراخ مهره‌ای	بزرگ	کوچک

زائده دندانی (Dens) ویژگی منحصر‌به‌فرد مهره دوم گردنی (C_۲ یا Axis) است و در مهره‌های گردنی تیپیک وجود ندارد.

واژگان کلیدی

سوراخ زائده عرضی (Transverse foramen): سوراخی در زائده عرضی مهره‌های گردنی که مسیر عبور شریان مهره‌ای است.
زائده دندانی (Dens): برجستگی استخوانی عمودی روی بدنه مهره C_۲ که به عنوان محور چرخش سر عمل می‌کند.
لامینا (Lamina): بخش پهن قوس مهره‌ای که اتصال دو عدد از آن‌ها در خط وسط، زائده خاری را می‌سازد.
پدیکل (Pedicle): پایک‌های استخوانی کوتاهی که تنه مهره را به قوس مهره‌ای متصل می‌کنند.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه مهره‌های گردنی تیپیک دارای سوراخ مهره‌ای بسیار کوچکی هستند؛ در حقیقت سوراخ مهره‌ای آن‌ها بزرگ است.
اشتباه دوم: فرض اینکه زائده خاری مهره‌ها از پیوستن دو پدیکل تشکیل می‌شود؛ حقیقت این است که زائده خاری از الحاق دو لامینا حاصل می‌گردد.
اشتباه سوم: اعتقاد به اینکه تمام مهره‌های گردنی دارای زائده دندانی هستند؛ زائده دندانی (Dens) تنها مخصوص مهره C_۲ (Axis) است.

جمع‌بندی این مفهوم

مهره‌های گردنی تیپیک دارای زائده خاری دوشاخه، سوراخ مهره‌ای بزرگ و سوراخ زائده عرضی هستند.
سوراخ زائده عرضی برای عبور شریان مهره‌ای است و در مهره‌های سینه‌ای تیپیک وجود ندارد.
زائده دندانی (Dens) ساختاری ویژه و منحصر‌به‌فرد برای مهره دوم گردنی (C_۲) است.
زائده خاری مهره‌ها از الحاق دو لامینا (و نه پدیکل‌ها) تشکیل می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

شریان مهره‌ای که از سوراخ‌های زائده عرضی مهره‌های گردنی عبور می‌کند، وظیفه خونرسانی به بخش‌های عقبی مغز و ساقه مغز را بر عهده دارد. در تصادفات رانندگی شدید که به نام آسیب شلاقی گردن (Whiplash injury) معروف است، حرکت ناگهانی و شدید گردن به سمت جلو و عقب می‌تواند به این شریان‌ها در داخل سوراخ‌های عرضی آسیب برساند یا حتی باعث شکستگی زائده دندانی (Dens) مهره C_۲ شود که آسیب بسیار خطرناکی است.

آناتومی سوراخ‌ها و عصب‌دهی دیافراگم

دیافراگم (Diaphragm) عضله پهن و گنبدی‌شکلی است که حفره قفسه سینه را از حفره شکم جدا می‌کند و به عنوان عضله اصلی تنفس شناخته می‌شود. عصب‌دهی حرکتی عضله دیافراگم به طور کامل و منحصراً بر عهده عصب Phrenic (فرنیک) است. از نظر مکانیکی، دیافراگم در هنگام دم با انقباض خود فعال شده و به سمت پایین حرکت می‌کند. این حرکت نزولی با افزایش حجم عمودی قفسه سینه و کاهش فشار درون ریه‌ها، هوا را به داخل می‌کشد. در هنگام بازدم، دیافراگم شل (ریلکس) شده و غیرفعال به سمت بالا بازمی‌گردد که این کار به خروج هوا کمک می‌کند. انقباض دیافراگم هرگز آن را به سمت بالا حرکت نمی‌دهد، بلکه همواره آن را به سمت پایین می‌کشد.
به دلیل عبور ساختارهای حیاتی از گردن و قفسه سینه به شکم، دیافراگم دارای سه سوراخ اصلی در سطوح مهره‌ای مشخص است:
۱. سوراخ اجوفی (Caval opening) در سطح مهره T_۸ و در بخش تاندون مرکزی دیافراگم قرار دارد. این سوراخ محل عبور ورید اجوف تحتانی (IVC) و عصب فرنیک راست است. توجه کنید که ورید اجوف فوقانی در نیمه بالایی بدن قرار دارد و هرگز از دیافراگم عبور نمی‌کند.
۲. سوراخ مروی (Esophageal hiatus) در سطح مهره T_۱۰ قرار دارد که محل عبور مری و اعصاب واگ (Vagus) راست و چپ است. مری همراه عصب فرنیک راست یا در سطح T_۱۲ از دیافراگم عبور نمی‌کند.
۳. سوراخ آئورتی (Aortic hiatus) در سطح مهره T_۱۲ و در قدام مهره قرار گرفته است. این مجرا محل عبور شریان آئورت، مجرای سینه‌ای (Thoracic duct) و ورید آزیگوس است. اعصاب واگ از این سوراخ عبور نکرده بلکه از سوراخ مروی می‌گذرند.
همچنین، زنجیره سمپاتیک (Sympathetic trunk) برای ورود به حفره شکم نیازی به عبور از سه سوراخ اصلی ندارد و از زیر رباط قوس داخلی (Medial arcuate ligament) عبور می‌کند. شایان ذکر است که تنه شریانی سیلیاک (Celiac trunk) در داخل حفره شکم و پس از عبور آئورت از دیافراگم از آئورت شکمی منشعب می‌شود، نه پیش از عبور از دیافراگم.

سوراخ دیافراگم	سطح مهره‌ای	عناصر عبوری اصلی
اجوفی (Caval)	T_۸	ورید اجوف تحتانی، عصب فرنیک راست
مروی (Esophageal)	T_۱۰	مری، اعصاب واگ راست و چپ
آئورتی (Aortic)	T_۱۲	آئورت، مجرای سینه‌ای، ورید آزیگوس

انقباض دیافراگم در زمان دم باعث حرکت آن به سمت پایین و ریلکس شدن آن در بازدم باعث حرکت به سمت بالا می‌شود.

واژگان کلیدی

عصب فرنیک (Phrenic nerve): عصبی که عصب‌دهی حرکتی دیافراگم را به صورت انحصاری بر عهده دارد.
سوراخ اجوفی (Caval opening): منفذی در تاندون مرکزی دیافراگم در سطح T_۸ برای عبور ورید اجوف تحتانی.
رباط قوس داخلی (Medial arcuate ligament): ساختاری وتری در دیافراگم که زنجیره سمپاتیک از زیر آن عبور می‌کند.
تاندون مرکزی (Central tendon): بخش پهن و وتری در وسط دیافراگم که سوراخ اجوفی در آن قرار دارد.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه انقباض دیافراگم در حین دم باعث حرکت آن به سمت بالا می‌شود؛ در حالی که انقباض باعث حرکت دیافراگم به سمت پایین می‌گردد.
اشتباه دوم: فرض اینکه ورید اجوف فوقانی نیز همراه با ورید اجوف تحتانی از دیافراگم عبور می‌کند؛ ورید اجوف فوقانی هرگز از دیافراگم عبور نمی‌کند.
اشتباه سوم: جابه‌جا گرفتن سطوح مهره‌ای سوراخ‌ها، مثلاً فرض اینکه مری در سطح T_۱۲ یا ورید اجوف تحتانی در سطح T_۱۰ عبور می‌کند.
اشتباه چهارم: ادعای اینکه تنه شریانی سیلیاک قبل از عبور آئورت از دیافراگم از آن جدا می‌شود؛ سیلیاک پس از عبور آئورت در شکم جدا می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

عصب‌دهی حرکتی دیافراگم به طور انحصاری توسط عصب فرنیک تأمین می‌شود.
دیافراگم در دم منقبض شده و به سمت پایین می‌رود و در بازدم شل شده و به سمت بالا حرکت می‌کند.
سه سوراخ اصلی در سطوح T_۸ (ورید اجوف تحتانی)، T_۱۰ (مری و اعصاب واگ) و T_۱۲ (آئورت، مجرای سینه‌ای و ورید آزیگوس) قرار دارند.
زنجیره سمپاتیک از زیر رباط قوس داخلی و تنه سیلیاک پس از عبور آئورت از دیافراگم جدا می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

برای به خاطر سپردن آسان‌تر سطوح سوراخ‌های دیافراگم و ساختارهای عبوری آن‌ها از یک عبارت کمکی انگلیسی معروف در کالبدشناسی استفاده می‌شود: "I read ۸-letter command, Eggs At ۱۰, Area At ۱۲" یا به زبان ساده‌تر تعداد حروف کلمات: "I(۳) V(۱) C(۳) = ۸ letters (T۸ for IVC)", "Esophagus = ۱۰ letters (T۱۰)", "Aortic Aorta = ۱۲ letters (T۱۲)". این فرمول ساده به دانشجویان کمک می‌کند تا در شرایط پرفشار آزمون، سطوح مهره‌ای T_۸، T_۱۰ و T_۱۲ را هرگز فراموش نکنند.

مدیاستینوم و نشانه‌های سطحی قفسه سینه

در کالبدشناسی بالینی توراکس، نشانه‌های سطحی و تقسیم‌بندی‌های داخلی قفسه سینه نقشی کلیدی در درک روابط ساختاری دارند. یکی از این نشانه‌های سطحی بریدگی فوق جناغی (Suprasternal / Jugular notch) در بالای استخوان استرنوم است. ساختار آناتومیکی که بلافاصله در بخش خلفی این بریدگی قرار گرفته و به راحتی قابل لمس است، نای (Trachea) می‌باشد؛ در حالی که مری در پشت نای قرار داشته و قابل لمس نیست.
نشانه سطحی بسیار مهم دیگر، زاویه جناغی (Sternal Angle یا زاویه لوئیس) است. این زاویه در محل اتصال مانوبریوم به تنه استرنوم ایجاد شده و از نظر مهره‌ای دقیقاً در مقابل دیسک بین مهره‌های T_۴ و T_۵ قرار دارد. زاویه جناغی مرز فرضی بسیار مهمی است که مدیاستینوم فوقانی را از مدیاستینوم تحتانی جدا می‌کند. علاوه بر این، محل دو شاخه شدن نای (Tracheal bifurcation) به دو برونکوس اصلی در محاذات همین زاویه جناغی (هم‌سطح با دیسک بین T_۴ و T_۵) قرار دارد، نه در بریدگی فوق جناغی. همچنین، ابتدای آئورت سینه‌ای (نزولی) نیز در محاذات همین دیسک بین مهره‌ای T_۴ و T_۵ واقع شده است.
قفسه سینه به بخش‌های مختلفی تقسیم می‌شود که به فضای بین ریه‌ها، مدیاستینوم (Mediastinum) می‌گویند. مدیاستینوم به چهار بخش تقسیم می‌شود:
۱. مدیاستینوم فوقانی: در بالای زاویه جناغی قرار داشته و حاوی ساختارهایی مانند قوس آئورت (Aortic arch) است که منحصراً در این بخش قرار دارد.
۲. مدیاستینوم قدامی: بین استخوان جناغ و پریکارد قرار گرفته و حاوی غده تیموس (Thymus) یا باقیمانده آن، غدد لنفاوی و رباط‌های استرنوپریکاردیال است.
۳. مدیاستینوم میانی: شامل قلب، پریکارد، آئورت صعودی، تنه ریوی و اعصاب فرنیک است. عصب فرنیک همراه با عروق پریکاردیوفرنیک در این بخش به پریکارد لیفی چسبیده و از روی آن عبور می‌کند.
۴. مدیاستینوم خلفی: شامل مری، آئورت سینه‌ای نزولی، مجرای توراسیک، سیستم وریدی آزیگوس، اعصاب واگ و زنجیره سمپاتیک است. عصب فرنیک در این بخش نیست و در مدیاستینوم میانی قرار دارد.
از سوی دیگر، در ارتباط با مسیرهای گردن و قفسه سینه، فضای رتروفارنژیال (Retropharyngeal space) در سمت پایین تا مدیاستینوم خلفی امتداد می‌یابد. این فضا مسیر بسیار مهمی برای انتشار بالقوه عفونت‌ها از ناحیه دهان و گردن به داخل قفسه سینه است.

زاویه جناغی (Sternal Angle) هم‌سطح با دیسک بین مهره‌های T_۴ و T_۵ است و محل دو شاخه شدن نای و شروع آئورت سینه‌ای نزولی می‌باشد.

برای مثال، عفونت‌های حلقی یا دندانی شدید به دلیل امتداد فضای رتروفارنژیال تا مدیاستینوم خلفی، می‌توانند به راحتی به توراکس منتقل شده و باعث مدیاستینیت شوند.

واژگان کلیدی

زاویه جناغی (Sternal Angle): محل اتصال مانوبریوم به تنه استرنوم که هم‌سطح دیسک بین مهره‌های T_۴ و T_۵ است.
مدیاستینوم (Mediastinum): فضای میانی قفسه سینه بین دو ریه که حاوی قلب، عروق بزرگ و سایر احشای توراسیک است.
فضای رتروفارنژیال (Retropharyngeal space): فضایی در پشت حلق که در جهت تحتانی تا مدیاستینوم خلفی امتداد دارد.
بریدگی فوق جناغی (Suprasternal notch): فرو رفتگی در لبه فوقانی مانوبریوم استرنوم که نای در خلف آن قابل لمس است.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه نای در محاذات بریدگی سوپرااسترنال دو شاخه می‌شود؛ در حالی که دو شاخه شدن نای در محاذات زاویه جناغی رخ می‌دهد.
اشتباه دوم: فرض اینکه مری در خلف بریدگی فوق جناغی به راحتی قابل لمس است؛ مری در پشت نای پنهان است و قابل لمس نیست.
اشتباه سوم: اعتقاد به اینکه عصب فرنیک از مدیاستینوم خلفی عبور می‌کند؛ عصب فرنیک منحصراً در مدیاستینوم میانی قرار گرفته است.
اشتباه چهارم: قرار دادن قوس آئورت در مدیاستینوم خلفی؛ قوس آئورت منحصراً در مدیاستینوم فوقانی قرار دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

نای در خلف بریدگی فوق جناغی قابل لمس است اما مری به دلیل قرارگیری در پشت نای قابل لمس نیست.
زاویه جناغی در سطح دیسک T_۴-T_۵ قرار دارد و محل دو شاخه شدن نای و شروع آئورت سینه‌ای است.
مدیاستینوم به چهار بخش تقسیم می‌شود که تیموس در قدامی، قلب و عصب فرنیک در میانی و قوس آئورت در فوقانی قرار دارند.
فضای رتروفارنژیال تا مدیاستینوم خلفی امتداد یافته و عفونت را از گردن به سینه منتقل می‌کند.

نکتهٔ تکمیلی

در تصویربرداری‌های پزشکی و رادیوگرافی قفسه سینه، زاویه جناغی به عنوان مرز بین مدیاستینوم فوقانی و تحتانی (خط موازی افقی معروف به صفحه سینه‌ای یا Thoracic Plane) بهترین راهنما برای ارزیابی موقعیت لوله تراشه (Endotracheal tube) است. پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که انتهای لوله تراشه چند سانتی‌متر بالاتر از زاویه جناغی (محل دوشاخه شدن نای) قرار گیرد تا تهویه هر دو ریه به طور مساوی انجام شود.

آناتومی مری و مجرای سینه‌ای

مری (Esophagus) یک لوله ماهیچه‌ای است که غذا را از حلق به معده منتقل می‌کند. مری از سطح مهره ششم گردنی (C_۶) آغاز شده و در قفسه سینه از مدیاستینوم خلفی عبور می‌کند تا به دیافراگم برسد. مری در سطح مهره T_۱۰ از دیافراگم عبور کرده و نهایتاً پس از طی مسافتی کوتاه در شکم، در سطح یازدهمین مهره سینه‌ای (T_۱۱) به معده متصل می‌شود. مری در طول مسیر خود در قفسه سینه مجاورت‌های مهمی دارد؛ از جمله اینکه مری از پشت دهلیز چپ قلب عبور می‌کند و با آن مجاورت بسیار نزدیکی دارد، نه دهلیز راست.
مسیر مری در چهار نقطه دچار تنگی یا فشردگی طبیعی (Esophageal constrictions) می‌شود که دو مورد از آن‌ها اهمیت بالینی زیادی دارند: تنگی دوم مری به واسطه تقاطع آن با قوس آئورت (Aortic arch) در مدیاستینوم فوقانی ایجاد می‌شود. تنگی بعدی در مدیاستینوم خلفی به علت تقاطع با برونکوس اصلی چپ (Left main bronchus) رخ می‌دهد و برونکوس اصلی راست چنین تنگی ایجاد نمی‌کند.
تفاوت مسیر نای (Trachea) و اعصاب واگ (Vagus) نیز در ارتباط با مری مهم است. نای و واگ هر دو از گردن شروع می‌شوند، اما نای در قفسه سینه دو شاخه شده و وارد شکم نمی‌شود، در حالی که اعصاب واگ همراه مری تا درون شکم امتداد می‌یابند. نای در هنگام دم عمیق به علت خاصیت الاستیک و کشش ریه‌ها، حدود یک مهره (بین ۴ تا ۶ سانتی‌متر) به سمت پایین کشیده می‌شود، نه بالا.
در مجاورت مری و آئورت، مجرای توراسیک یا مجرای سینه‌ای (Thoracic Duct) به عنوان بزرگ‌ترین مجرای لنفاوی بدن در مدیاستینوم خلفی طی مسیر می‌کند. مجرای توراسیک لنف تمام بدن به جز ربع فوقانی راست بدن را تخلیه می‌کند. ربع فوقانی راست شامل نیمه راست توراکس، سمت راست سر و گردن و اندام فوقانی راست است که لنف آن به مجرای لنفاوی راست می‌ریزد. بنابراین، لنف اندام تحتانی راست و نیمه راست شکم توسط مجرای توراسیک دریافت شده و در نهایت به ورید براکیوسفالیک چپ تخلیه می‌گردد. مجرای توراسیک از شکم شروع شده و با عبور از سوراخ آئورتی دیافراگم وارد قفسه سینه می‌شود و در نهایت در قاعده گردن به زاویه وریدی چپ متصل می‌شود.

ناحیه تخلیه لنف	مجرای توراسیک	مجرای لنفاوی راست
نیمه چپ سر و گردن و قفسه سینه	✓	✗
اندام فوقانی راست و سر و گردن راست	✗	✓
اندام‌های تحتانی (راست و چپ)	✓	✗

مری در قفسه سینه مستقیماً از پشت دهلیز چپ عبور می‌کند و در سطح مهره T_۱۱ به معده وصل می‌شود.

واژگان کلیدی

مجرای توراسیک (Thoracic Duct): بزرگ‌ترین مجرای لنفاوی بدن که لنف بخش اعظم بدن را به سیستم وریدی چپ تخلیه می‌کند.
تنگی‌های مری (Esophageal constrictions): نقاطی در طول مری که به دلیل تقاطع با ساختارهای مجاور (مانند قوس آئورت و برونکوس اصلی چپ) باریک‌تر می‌شوند.
دهلیز چپ (Left atrium): خلفی‌ترین حفره قلب که در مجاورت مستقیم جلوی مری قرار دارد.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه مری در قفسه سینه از پشت دهلیز راست عبور می‌کند؛ در حقیقت مری در مجاورت دهلیز چپ قرار دارد.
اشتباه دوم: فرض اینکه دومین تنگی مری به علت تقاطع با برونکوس اصلی راست است؛ این تنگی با برونکوس اصلی چپ و قوس آئورت ایجاد می‌شود.
اشتباه سوم: ادعای اینکه مجرای توراسیک لنف اندام تحتانی راست را دریافت نمی‌کند؛ مجرای توراسیک لنف تمام بخش‌های زیر دیافراگم را دریافت می‌نماید.
اشتباه چهارم: اعتقاد به اینکه نای همانند اعصاب واگ تا داخل شکم امتداد می‌یابد؛ نای در توراکس تمام می‌شود ولی واگ وارد شکم می‌گردد.
اشتباه پنجم: تصور اینکه نای در هنگام دم عمیق به سمت بالا کشیده می‌شود؛ نای در هنگام دم عمیق به علت کشش ریه‌ها به سمت پایین حرکت می‌کند.

جمع‌بندی این مفهوم

مری از سطح مهره C_۶ شروع شده، از مدیاستینوم خلفی عبور می‌کند و در سطح T_۱۱ به معده متصل می‌شود.
مری در قفسه سینه از پشت دهلیز چپ عبور می‌کند و این مجاورت در اکوکاردیوگرافی مروی اهمیت دارد.
تنگی‌های مری شامل تقاطع با قوس آئورت در مدیاستینوم فوقانی و برونکوس اصلی چپ در مدیاستینوم خلفی است.
مجرای توراسیک لنف کل بدن به جز ربع فوقانی راست را تخلیه کرده و به ورید براکیوسفالیک چپ می‌ریزد.
نای در حین دم عمیق به علت کشش الاستیک ریه‌ها به سمت پایین کشیده می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

مجاورت نزدیک مری با دهلیز چپ قلب کاربرد بالینی بسیار مهمی در پزشکی قلب دارد. در روشی به نام اکوکاردیوگرافی از راه مری (Transesophageal Echocardiography یا TEE)، یک پروب اولتراسوند وارد مری بیمار می‌شود. از آنجا که مری مستقیماً پشت دهلیز چپ قرار دارد، تصاویر بسیار واضح و بدون نویزی از دریچه میترال، دهلیز چپ و ساختارهای پشتی قلب به دست می‌آید که در اکوکاردیوگرافی معمولی از روی قفسه سینه به راحتی قابل دیدن نیستند.

آناتومی عروق بزرگ و سیستم آزیگوس

عروق بزرگ قفسه سینه شامل شریان‌ها و وریدهایی هستند که خونرسانی به سر، گردن، اندام‌های فوقانی و تنه را هدایت می‌کنند. از قوس آئورت (Aortic arch) که در مدیاستینوم فوقانی قرار دارد، سه شاخه شریانی اصلی منشعب می‌شود. این شاخه‌ها به ترتیب از راست به چپ شامل تنه براکیوسفالیک (Brachiocephalic trunk)، شریان کاروتید مشترک چپ (Left common carotid) و شریان ساب‌کلاوین چپ (Left subclavian) هستند. شریان کاروتید مشترک چپ مستقیماً از قوس آئورت منشعب می‌شود، اما شریان کاروتید مشترک راست شاخه‌ای مستقیم از قوس آئورت نیست، بلکه از تنه براکیوسفالیک جدا می‌گردد.
در سیستم سیاهرگی، وریدهای براکیوسفالیک راست و چپ خون تیره بخش فوقانی بدن را جمع‌آوری می‌کنند. ورید براکیوسفالیک راست از به هم پیوستن ورید ساب‌کلاوین راست (Subclavian) و ورید جوگولار داخلی راست (Internal jugular) تشکیل می‌شود. توجه داشته باشید که ورید جوگولار خارجی راست نقشی در تشکیل ورید براکیوسفالیک ندارد. دو ورید براکیوسفالیک راست و چپ با هم متحد شده و ورید اجوف فوقانی (Superior Vena Cava یا SVC) را می‌سازند که خون تیره را به دهلیز راست قلب می‌ریزد. ورید اجوف فوقانی برخلاف ورید اجوف تحتانی (که دارای یک دریچه تک‌لتی عملکردی است)، کاملاً بدون دریچه (valveless) است و هیچ دریچه عملکردی ندارد.
سیستم سیاهرگی آزیگوس مسئول تخلیه خون دیواره‌های قفسه سینه است. ورید آزیگوس (Azygos vein) در سمت راست قفسه سینه و در سمت راست شریان آئورت طی مسیر می‌کند. این ورید در نهایت قوس زده و خون تیره خود را به سطح خلفی ورید اجوف فوقانی (SVC) تخلیه می‌نماید. در سمت چپ قفسه سینه، سیاهرگ‌های همی‌آزیگوس و همی‌آزیگوس فرعی قرار دارند و ورید آزیگوس به تنهایی در سمت چپ طی مسیر نمی‌کند و به ورید براکیوسفالیک چپ نیز تخلیه نمی‌شود. سیستم آزیگوس یک راه ارتباطی مهم فرعی بین سیستم ورید اجوف فوقانی و تحتانی ایجاد می‌کند. در شرایطی که انسدادی در مسیر ورید اجوف تحتانی رخ دهد، خون دیواره شکم و اندام‌های تحتانی می‌تواند از طریق این سیستم سیاهرگی فرعی به سمت ورید آزیگوس و سپس ورید اجوف فوقانی هدایت شده و به قلب بازگردد که نشان‌دهنده اهمیت حیاتی این مسیرهای فرعی عروقی است.

ویژگی سیاهرگ	ورید اجوف فوقانی (SVC)	ورید اجوف تحتانی (IVC)
محل عبور از دیافراگم	✗ (عبور نمی‌کند)	✓ (در سطح T_۸)
وجود دریچه عملکردی	✗ (فاقد دریچه)	✓ (دارای دریچه)
محل تخلیه	دهلیز راست	دهلیز راست

شریان کاروتید مشترک چپ مستقیماً از قوس آئورت جدا می‌شود، در حالی که کاروتید مشترک راست از تنه براکیوسفالیک منشعب می‌گردد.

واژگان کلیدی

تنه براکیوسفالیک (Brachiocephalic trunk): اولین و بزرگ‌ترین شاخه قوس آئورت که به شریان‌های کاروتید مشترک راست و ساب‌کلاوین راست تقسیم می‌شود.
ورید جوگولار داخلی (Internal jugular vein): سیاهرگ عمقی گردن که با پیوستن به ورید ساب‌کلاوین، ورید براکیوسفالیک را می‌سازد.
ورید آزیگوس (Azygos vein): سیاهرگ مستقر در سمت راست مدیاستینوم خلفی که خون دیواره قفسه سینه را به SVC تخلیه می‌کند.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: فرض اینکه هر دو شریان کاروتید مشترک راست و چپ مستقیماً و به طور مستقل از قوس آئورت جدا می‌شوند؛ شریان راست شاخه‌ای از تنه براکیوسفالیک است.
اشتباه دوم: تصور اینکه ورید براکیوسفالیک از پیوستن ورید ساب‌کلاوین و ورید جوگولار خارجی تشکیل می‌شود؛ در حقیقت ورید جوگولار داخلی در این اتحاد شرکت دارد.
اشتباه سوم: ادعای اینکه ورید اجوف فوقانی برخلاف تحتانی دارای یک دریچه عملکردی است؛ در واقع SVC فاقد هرگونه دریچه است.
اشتباه چهارم: تصور اینکه ورید آزیگوس در سمت چپ قفسه سینه حرکت کرده و به براکیوسفالیک چپ می‌ریزد؛ آزیگوس در سمت راست است و به SVC می‌ریزد.

جمع‌بندی این مفهوم

قوس آئورت دارای سه شاخه اصلی است: تنه براکیوسفالیک، کاروتید مشترک چپ و ساب‌کلاوین چپ.
شریان کاروتید مشترک راست از تنه براکیوسفالیک جدا می‌شود اما کاروتید چپ مستقیماً از قوس آئورت منشعب می‌گردد.
ورید براکیوسفالیک از پیوستن وریدهای ساب‌کلاوین و جوگولار داخلی همان سمت تشکیل می‌شود.
ورید آزیگوس در سمت راست قفسه سینه حرکت کرده و به ورید اجوف فوقانی (که فاقد دریچه است) می‌ریزد.

نکتهٔ تکمیلی

فقدان دریچه در ورید اجوف فوقانی (SVC) اهمیت بالینی بسیار زیادی در اندازه گیری فشار ورید مرکزی (CVP) دارد. از آنجا که هیچ دریچه‌ای بین دهلیز راست و ورید اجوف فوقانی (و وریدهای جوگولار داخلی گردن) وجود ندارد، تغییرات فشار درون دهلیز راست به طور مستقیم به وریدهای گردنی منتقل می‌شود. پزشکان با مشاهده برجستگی و نبض‌های ورید جوگولار (JVP) روی گردن بیمار می‌توانند اطلاعات بسیار ارزشمندی درباره فشار کارکردی دهلیز راست و وضعیت نارسایی قلبی به دست آورند.

آناتومی حفره‌ها و کالبدشناسی سطحی قلب

قلب یک پمپ عضلانی است که از چهار حفره تشکیل شده و دارای کناره‌ها و سطوح مشخصی در ظاهر خارجی خود می‌باشد. سطح قدامی قلب که به نام سطح جناغی-دنده‌ای (Sternocostal surface) شناخته می‌شود و در پشت جناغ قرار دارد، عمدتاً توسط بطن راست تشکیل شده است. بطن راست قدامی‌ترین حفره قلب است. در مقابل، دهلیز چپ خلفی‌ترین حفره قلب است و هیچ نقشی در تشکیل سطح قدامی قلب ندارد. قاعده قلب (Base) در سطح خلفی قرار دارد و عمدتاً توسط دهلیز چپ و بخش کوچکی از دهلیز راست ساخته می‌شود.
کناره‌های قلب نیز محدوده حفره‌ها را نشان می‌دهند؛ کنار راست قلب توسط دهلیز راست تشکیل می‌شود و کنار چپ قلب عمدتاً توسط بطن چپ (به همراه گوشک چپ و تنه ریوی در بخش فوقانی) ساخته می‌شود. بطن راست کنار راست را نمی‌سازد و دهلیز چپ نیز به تنهایی یا به طور کامل کنار چپ را تشکیل نمی‌دهد. در سطح خارجی قلب، دهلیزها توسط یک شیار مشخص به نام ناودان کرونری (Coronary sulcus) یا شیار دهلیزی-بطنی از بطن‌ها جدا می‌شوند که این شیار محل قرارگیری سینوس کرونری است.
در نمای داخلی دهلیزها و بطن‌ها، ساختارهای اختصاصی مهمی وجود دارد. در نمای داخلی دهلیز راست، ساختارهایی مانند ستیغ انتهایی (Crista terminalis)، حفره بیضی (Fossa ovalis) و مدخل سینوس کرونری دیده می‌شوند. دریچه دولتی یا میترال (Mitral valve) در سمت چپ قلب و بین دهلیز و بطن چپ قرار دارد و در دهلیز راست وجود ندارد. همچنین، ساختارهای ماهیچه‌ای معروفی به نام ماهیچه‌های پاپیلاری (Papillary muscles) و طناب‌های وتری (Chordae tendineae) که به دریچه‌های دهلیزی-بطنی متصل هستند، منحصراً در بطن‌های راست و چپ وجود دارند و در دهلیزها (راست یا چپ) دیده نمی‌شوند. دهلیزها به جای ماهیچه‌های پاپیلاری حاوی ماهیچه‌های شانه‌ای هستند. در ارتباط با دهلیزها، گره سینوسی-دهلیزی (SA node) که به عنوان ضربان‌ساز قلب شناخته می‌شود، در جدار خلفی دهلیز راست و درست در زیر مدخل ورود ورید اجوف فوقانی قرار گرفته است. در نهایت، باید دانست که چهار ورید ریوی (Pulmonary veins) پس از خروج از ریه‌ها، خون اکسیژن‌دار را مستقیماً به داخل دهلیز چپ تخلیه می‌کنند، نه دهلیز راست.

ساختار قلبی	دهلیزها	بطن‌ها
ماهیچه‌های پاپیلاری	✗	✓
ماهیچه‌های شانه‌ای	✓	✗
طناب‌های وتری	✗	✓

بخش اعظم سطح قدامی (Sternocostal) قلب توسط بطن راست و قاعده (Base) قلب در خلف عمدتاً توسط دهلیز چپ ساخته می‌شود.

واژگان کلیدی

ستیغ انتهایی (Crista terminalis): یک برجستگی ماهیچه‌ای عمودی در دیواره داخلی دهلیز راست که بخش صاف و خشن دهلیز را جدا می‌کند.
ماهیچه‌های پاپیلاری (Papillary muscles): زوائد ماهیچه‌ای درون بطن‌ها که از طریق طناب‌های وتری به لتهای دریچه‌ها متصل شده و مانع از پس زدن دریچه در زمان انقباض می‌شوند.
ناودان کرونری (Coronary sulcus): شیاری روی سطح خارجی قلب که مرز بین دهلیزها و بطن‌ها را مشخص می‌کند.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه بخش عمده سطح قدامی قلب توسط دهلیز چپ تشکیل شده است؛ در حالی که دهلیز چپ خلفی‌ترین حفره است و بطن راست سطح قدامی را می‌سازد.
اشتباه دوم: فرض اینکه کنار راست قلب توسط بطن راست ساخته می‌شود؛ حقیقت این است که کنار راست توسط دهلیز راست تشکیل می‌شود.
اشتباه سوم: اعتقاد به اینکه ماهیچه‌های پاپیلاری در دهلیزها وجود دارند؛ این ماهیچه‌ها منحصراً در بطن‌ها یافت می‌شوند.
اشتباه چهارم: تصور اینکه وریدهای ریوی خون خود را به دهلیز راست می‌ریزند؛ وریدهای ریوی به دهلیز چپ تخلیه می‌شوند.
اشتباه پنجم: قرار دادن گره سینوسی-دهلیزی در دهلیز چپ؛ این گره ضربان‌ساز در جدار دهلیز راست قرار دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

سطح قدامی قلب عمدتاً توسط بطن راست و قاعده خلفی آن عمدتاً توسط دهلیز چپ تشکیل می‌شود.
کنار راست قلب را دهلیز راست و کنار چپ را عمدتاً بطن چپ به همراه گوشک چپ می‌سازد.
ساختارهای داخلی دهلیز راست شامل ستیغ انتهایی، حفره بیضی و گره سینوسی-دهلیزی در زیر مدخل SVC است.
ماهیچه‌های پاپیلاری و طناب‌های وتری منحصراً در بطن‌ها وجود دارند و دهلیزها فاقد آن‌ها هستند.

نکتهٔ تکمیلی

دانستن آناتومی سطحی قلب به جراحان سینه اجازه می‌دهد بدون آسیب زدن به حفره‌های حساس، به قلب دسترسی پیدا کنند. به دلیل اینکه بطن راست قدامی‌ترین بخش قلب است، در ضربه‌های نافذ قفسه سینه (مانند چاقو خوردگی به قفسه سینه)، بطن راست شایع‌ترین حفره‌ای است که دچار آسیب و پارگی می‌شود. این در حالی است که دهلیز چپ به دلیل موقعیت کاملاً خلفی خود، در برابر ضربات مستقیم جلوی سینه تا حد زیادی محافظت شده است.

پریکارد، خونرسانی قلب و سمع دریچه‌ها

شناخت پوشش‌های محافظتی قلب، نحوه خونرسانی و نقاط بالینی سمع دریچه‌ها برای درک آناتومی عملکردی قلب ضروری است. قلب توسط کیسه دو لایه‌ای به نام پریکارد (Pericardium) احاطه شده است. لایه بیرونی پریکارد لیفی (Fibrous) نام دارد که ضخیم و مقاوم است. لایه درونی پریکارد سروزی (Serous) است که خود از دو لایه جداری (Parietal) و احشایی (Visceral یا اپی‌کارد) تشکیل می‌شود. فضای پریکاردی (Pericardial cavity) یک فضای بالقوه حاوی مقدار کمی مایع لغزنده است که مابین لایه احشایی و لایه جداری پریکارد سروزی قرار دارد. این فضا مابین پریکارد لیفی و لایه جداری پریکارد سروزی قرار نگرفته است، زیرا پریکارد لیفی کاملاً به لایه جداری پریکارد سروزی چسبیده و با آن ادغام شده است. عصب‌دهی حسی پریکارد لیفی و لایه جداری پریکارد سروزی بر عهده الیاف حسی عصب Phrenic (فرنیک) است که در مسیر خود کاملاً به پریکارد لیفی چسبیده و از روی آن عبور می‌کند. لایه احشایی (اپی‌کارد) فاقد حس پیکری است و توسط اعصاب خودمختار واگ و سمپاتیک عصب‌دهی می‌شود.
خونرسانی قلب توسط شریان‌های کرونر راست و چپ انجام می‌شود. شریان کرونر چپ به دو شاخه اصلی تقسیم می‌شود: شریان بین بطنی قدامی (LAD) و شریان چرخشی (Circumflex). شریان چرخشی در شیار کرونری طی مسیر کرده و دیواره دهلیز و بطن چپ را خونرسانی می‌کند و شاخه‌ای از کرونر راست نیست. شریان بین بطنی خلفی (PDA) معمولاً به عنوان شاخه‌ای مستقیم از شریان کرونر راست منشعب می‌شود و دیواره خلفی بطن‌ها را تغذیه می‌کند. در سیستم سیاهرگی قلب، ورید قلبی بزرگ (Great cardiac vein) همراه با شریان بین بطنی قدامی در شیار بین بطنی قدامی طی مسیر می‌کند و در شیار بین بطنی خلفی قرار ندارد. سیاهرگ‌های قدامی قلب (Anterior cardiac veins) ویژگی منحصربه‌فردی دارند؛ این وریدها برخلاف سایر وریدهای کرونری (بزرگ، میانی و کوچک) که ابتدا به سینوس کرونری تخلیه شده و سپس وارد دهلیز راست می‌شوند، مستقیماً به درون حفرات دهلیزی (راست) تخلیه می‌گردند.
در نهایت، برای سمع صدای کارکرد دریچه‌های قلب، نقاط خاصی در جدار سینه وجود دارد. محل سمع صدای دریچه میترال (Mitral valve) در جدار قفسه سینه، در پنجمین فضای بین دنده‌ای چپ در خط میدکلاویکولار (هم‌سطح با اپکس قلب) است. در حالی که دومین فضای بین دنده‌ای راست در کنار استرنوم، محل سمع صدای دریچه آئورت است و صدای دریچه میترال از آنجا شنیده نمی‌شود.

دریچه قلبی	محل سمع روی قفسه سینه
دریچه میترال	فضای بین دنده‌ای ۵ چپ، خط میدکلاویکولار
دریچه آئورت	فضای بین دنده‌ای ۲ راست، کنار استرنوم

حفره پریکاردی بین لایه احشایی و لایه جداری پریکارد سروزی قرار دارد و حس لایه جداری آن توسط عصب فرنیک تأمین می‌شود.

واژگان کلیدی

فضای پریکاردی (Pericardial cavity): فضای بالقوه حاوی مایع بین لایه‌های احشایی و جداری پریکارد سروزی.
شریان چرخشی (Circumflex artery): شاخه شریان کرونر چپ که در شیار کرونری قرار دارد و بخش چپ قلب را خونرسانی می‌کند.
وریدهای قدامی قلب (Anterior cardiac veins): سیاهرگ‌های کوچکی در سطح قدامی بطن راست که مستقیماً به دهلیز راست تخلیه می‌شوند.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه فضای پریکاردی مابین پریکارد لیفی و لایه جداری پریکارد سروزی قرار دارد؛ این فضا مابین دو لایه جداری و احشایی پریکارد سروزی است.
اشتباه دوم: فرض اینکه حس پریکارد لیفی و لایه جداری پریکارد سروزی توسط عصب واگ تأمین می‌شود؛ این حس توسط عصب فرنیک انتقال می‌یابد.
اشتباه سوم: ادعای اینکه شریان چرخشی شاخه‌ای از شریان کرونر راست است؛ چرخشی مستقیماً از کرونر چپ جدا می‌شود.
اشتباه چهارم: اعتقاد به اینکه وریدهای قدامی قلب ابتدا به سینوس کرونری تخلیه می‌شوند؛ این وریدها مستقیماً به حفرات قلبی می‌ریزند.
اشتباه پنجم: سمع دریچه میترال در دومین فضای بین دنده‌ای راست؛ این محل برای سمع دریچه آئورت است و میترال در فضای ۵ چپ سمع می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

فضای پریکاردی بین لایه احشایی و جداری پریکارد سروزی قرار دارد و پریکارد لیفی به لایه جداری چسبیده است.
عصب فرنیک عصب‌دهی حسی پریکارد لیفی و لایه جداری پریکارد سروزی را بر عهده دارد.
شریان چرخشی شاخه کرونر چپ و شریان بین بطنی خلفی معمولاً شاخه کرونر راست است.
وریدهای قدامی قلب مستقیماً به دهلیز راست می‌ریزند، در حالی که ورید قلبی بزرگ در شیار قدامی قرار دارد.
دریچه میترال در فضای بین دنده‌ای ۵ چپ در خط میدکلاویکولار سمع می‌شود و دریچه آئورت در فضای ۲ راست قرار دارد.

نکتهٔ تکمیلی

تجمع مایع بیش از حد در فضای پریکاردی، به عنوان تامپوناد قلبی (Cardiac Tamponade) شناخته می‌شود. از آنجایی که پریکارد لیفی بیرونی بسیار سفت و غیرقابل انعطاف است، تجمع مایع در حفره پریکاردی به سرعت باعث افزایش فشار بر روی بطن‌های قلب شده و مانع از پر شدن مناسب آن‌ها از خون می‌شود. این وضعیت اورژانسی با کشیدن مایع از طریق سوزن از زیر جناغ (پریکاردیوسنتز) درمان می‌شود. در این حالت، به دلیل انتقال حس درد لایه جداری توسط عصب فرنیک، بیمار درد شدیدی را حس می‌کند، در حالی که لایه احشایی دردی ندارد.

آناتومی ریه‌ها، پلورا و ناف ریه

ریه‌ها و غشاهای پوشاننده آن‌ها (پلورا) ساختار اصلی سیستم تنفسی را در توراکس تشکیل می‌دهند. ریه چپ دارای دو لوب فوقانی و تحتانی است. در پایین کنار قدامی لوب فوقانی ریه چپ، یک برجستگی زبانه مانند به نام زبانه یا Lingula وجود دارد که از نظر آناتومیک معادل لوب متوسط ریه راست در نظر گرفته می‌شود و یک بخش مجزا در لوب تحتانی ریه راست نیست. در سطح داخلی ریه راست، اثر فشار ساختارهای مجاور مانند قوس آزیگوس (Azygos arch)، ورید اجوف فوقانی (SVC) و ورید اجوف تحتانی (IVC) دیده می‌شود؛ اما اثر قوس آئورت بر روی آن وجود ندارد، زیرا اثر قوس آئورت به وضوح بر روی سطح داخلی ریه چپ نقش می‌بندد.
محل ورود و خروج رگ‌ها و برونش‌ها به ریه، ناف ریه (Hilum) نام دارد. اعصاب فرنیک و واگ از نزدیکی ناف ریه عبور می‌کنند (عصب واگ از خلف ناف ریه و عصب فرنیک از قدام آن عبور می‌کند)، اما هیچ‌کدام وارد بافت ریه نمی‌شوند و بر خلاف عروق و برونش‌ها در ناف ریه نفوذ نمی‌کنند. ترتیب قرارگیری عناصر اصلی در ناف ریه از جلو به عقب بسیار مهم بوده و با مخفف VAB مشخص می‌شود که به ترتیب شامل ورید ریوی (Pulmonary vein - قدامی‌ترین)، شریان ریوی (Pulmonary artery) و برونکوس اصلی (Main bronchus - خلفی‌ترین) است. بنابراین، برونکوس اصلی خلفی‌ترین عنصر و ورید ریوی قدامی‌ترین عنصر است. از جنبه عمودی، در ناف ریه چپ، شریان ریوی بالاترین ساختار و ورید ریوی تحتانی‌ترین ساختار قرار گرفته است. در هر دو ریه، ورید ریوی همواره تحتانی‌ترین عنصر است.
ریه‌ها توسط پرده پلورا پوشانده شده‌اند. پلورای احشایی (Visceral pleura) بر خلاف پلورای جداری، کاملاً به بافت ریه چسبیده و به داخل شیارهای بین لوب‌های ریه نفوذ می‌کند. کنار تحتانی ریه و پلورا در جدار سینه سطوح متفاوتی دارند؛ در خط میدآگزیلاری، کنار تحتانی ریه هم‌سطح دنده ۸ و کنار تحتانی پلورا هم‌سطح دنده ۱۰ است. در خط میدسکاپولار (پشتی)، کنار تحتانی ریه هم‌سطح دنده ۱۰ و پلورا هم‌سطح دنده ۱۲ است. بنابراین ریه همواره دو دنده بالاتر از پلورا به پایان می‌رسد. از نظر حس درد، پلورای احشایی فاقد اعصاب حسی پیکری است و عصب فرنیک در عصب‌دهی آن نقشی ندارد؛ عصب‌دهی آن خودکار است و حس درد پیکری ندارد، در حالی که عصب فرنیک بخش‌هایی از پلورای جداری (پلورای مدیاستنال و دیافراگمی) را عصب‌دهی می‌کند.

موقعیت آناتومیک	مرز تحتانی ریه	مرز تحتانی پلورا
خط میدآگزیلاری	دنده ۸	دنده ۱۰
خط میدسکاپولار	دنده ۱۰	دنده ۱۲

ترتیب عناصر در ناف ریه از قدام به خلف همیشه به صورت ورید ریوی، شریان ریوی و برونکوس اصلی (VAB) است.

واژگان کلیدی

زبانه (Lingula): برآمدگی زبانه مانند در لوب فوقانی ریه چپ که معادل لوب متوسط ریه راست است.
ناف ریه (Hilum of lung): محل اتصال و ورود برونکوس‌ها، شریان‌ها، وریدها و اعصاب به ریه.
پلورای احشایی (Visceral pleura): لایه داخلی غشای جنب که کاملاً به ریه چسبیده و به درون شیارهای لوب‌ها نفوذ می‌کند.

اشتباه‌های رایج

اشتباه اول: تصور اینکه زبانه (Lingula) متعلق به ریه راست یا لوب تحتانی است؛ زبانه مربوط به لوب فوقانی ریه چپ است.
اشتباه دوم: فرض اینکه برونکوس اصلی قدامی‌ترین عنصر در ناف ریه است؛ برونکوس اصلی خلفی‌ترین عنصر (VAB) است.
اشتباه سوم: ادعای اینکه اثر قوس آئورت روی ریه راست دیده می‌شود؛ این اثر منحصراً روی ریه چپ وجود دارد.
اشتباه چهارم: تصور اینکه کنار تحتانی ریه و پلورا در خط میدآگزیلاری هم‌سطح هستند یا ریه پایین‌تر از پلورا تمام می‌شود؛ ریه همیشه دو دنده بالاتر از پلورا خاتمه می‌یابد.
اشتباه پنجم: فرض اینکه پلورای احشایی توسط عصب فرنیک عصب‌دهی می‌شود و دارای حس درد پیکری است؛ پلورای احشایی فاقد حس پیکری است و عصب فرنیک آن را عصب‌دهی نمی‌کند.

جمع‌بندی این مفهوم

زبانه (Lingula) متعلق به لوب فوقانی ریه چپ و معادل آناتومیک لوب متوسط ریه راست است.
اثر قوس آزیگوس و وریدهای اجوف بر ریه راست و اثر قوس آئورت بر ریه چپ دیده می‌شود.
اعصاب فرنیک و واگ از نزدیکی ناف ریه عبور می‌کنند اما هرگز وارد بافت ریه نمی‌شوند.
ترتیب قدامی به خلفی عناصر ناف ریه ورید، شریان و برونکوس (VAB) است و در ریه چپ شریان بالاترین عنصر است.
مرز ریه در خط میدآگزیلاری دنده ۸ و پلورا دنده ۱۰ است و پلورای احشایی به درون شیارهای ریه نفوذ می‌کند و فاقد حس پیکری است.

نکتهٔ تکمیلی

تفاوت عصب‌دهی بین پلورای احشایی و پلورای جداری اهمیت بسیار زیادی در علائم بالینی بیماری‌های ریوی دارد. از آنجا که پلورای احشایی فاقد اعصاب حس درد پیکری است، بیماری‌هایی مانند سرطان ریه یا ذات‌الریه (Pneumonia) تا زمانی که فقط بافت ریه و پلورای احشایی را درگیر کرده باشند، معمولاً هیچ دردی ایجاد نمی‌کنند. اما به محض اینکه بیماری به پلورای جداری (که توسط اعصاب فرنیک و بین دنده‌ای عصب‌دهی حسی می‌شود) گسترش یابد، بیمار درد شدید و تیزی را هنگام دم عمیق یا سرفه احساس می‌کند که به درد پلورتیک (Pleuritic pain) معروف است.

آناتومی استخوان‌بندی سینه و دنده‌ها

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی مقایسه‌ای مهره‌های گردنی و سینه‌ای

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی سوراخ‌ها و عصب‌دهی دیافراگم

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

مدیاستینوم و نشانه‌های سطحی قفسه سینه

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی مری و مجرای سینه‌ای

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی عروق بزرگ و سیستم آزیگوس

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی حفره‌ها و کالبدشناسی سطحی قلب

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

پریکارد، خونرسانی قلب و سمع دریچه‌ها

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی ریه‌ها، پلورا و ناف ریه

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

قفسه سینه را مثل یک جراح بشناس!

استخوان‌بندی سینه و مهره‌ها

دیافراگم و فضاهای مدیاستینوم

مری و مجرای سینه‌ای (توراسیک)

کالبدشناسی و خونرسانی قلب

ریه‌ها، عروق بزرگ و پلورا

نکات کلیدی و تله‌های کنکور

خودت را بسنج

درس‌های دیگر این بخش · آناتومی