اندام فوقانی

کمربند شانه‌ای (Shoulder Girdle) یک ساختار استخوانی پیچیده و بسیار حیاتی در بدن انسان است که وظیفه‌ی اصلی آن اتصال اندام فوقانی به اسکلت محوری بدن می‌باشد. این سیستم کمربندی از سه استخوان اصلی تشکیل شده است که شامل استخوان ترقوه یا همان Clavicle، استخوان کتف یا Scapula، و استخوان بازو یا Humerus می‌شود. برای درک بهتر این آناتومی باید توجه داشته باشیم که سایر استخوان‌های اندام فوقانی، مانند استخوان Radius، هیچ نقشی در تشکیل ساختار اصلی این کمربند ایفا نمی‌کنند. ارتباط ساختاری میان این استخوان‌ها از طریق مفاصل ویژه‌ای برقرار می‌گردد. به عنوان نمونه، استخوان Clavicle و استخوان Scapula به طور مستقیم از طریق مفصل acromioclavicular (آکرومیوکلاویکولار) به یکدیگر متصل و متصل نگه داشته می‌شوند. این در حالی است که مفصل glenohumeral (گلنوهومرال) میان استخوان Scapula و سر استخوان Humerus شکل می‌گیرد تا اتصال بازو به تنه را برقرار سازد. مفصل شانه یا همان glenohumeral به عنوان متحرک‌ترین مفصل در کل بدن انسان به شمار می‌رود و امکان حرکات در جهات گوناگون را فراهم می‌کند.استخوان Scapula که به شکل یک استخوان پهن و مثلثی است، دارای بالی بزرگ می‌باشد که در کف آن حفره‌ی subscapular (ساب‌اسکاپولار) قرار گرفته است. در سمت خلفی این استخوان، یک برجستگی استخوانی کشیده به نام خار کتف وجود دارد که این سطح را به دو ناحیه متمایز تقسیم می‌کند؛ حفره‌ی supraspinatus (سوپرااسپیناتوس) در بالای خار کتف و حفره‌ی infraspinatus (اینفرااسپیناتوس) در پایین این خار قرار گرفته است. یکی دیگر از بخش‌های کلیدی استخوان Scapula، حفره‌ی glenoid (گلنوئید) است که سطح مفصلی لازم برای تشکیل مفصل با سر استخوان Humerus را مهیا می‌کند. همچنین، زائده‌ی coracoid (کوراکوئید) که یک برجستگی قلاب‌مانند است، در استخوان Scapula قرار دارد و نباید آن را با استخوان Clavicle اشتباه گرفت. این زائده به راحتی در حفره‌ی infraclavicular (اینفراکلاویکولار) که در زیر ترقوه قرار دارد، توسط انگشتان دست قابل لمس و بررسی بالینی است.در بررسی کالبدشناسی استخوان‌های اندام فوقانی، باید به موقعیت دقیق هر حفره توجه کرد. برای مثال، حفره‌ی olecranon (اولکرانون) که ممکن است در ذهن دانشجو با حفره‌های کتف اشتباه گرفته شود، در انتهای دیستال استخوان Humerus قرار دارد و در استخوان Scapula وجود ندارد. شناخت دقیق این حفره‌ها و برجستگی‌ها به پزشک کمک می‌کند تا در معاینات فیزیکی شانه و بازو، محل آسیب را به درستی شناسایی کند.

حرکت و پایداری مفصل شانه به هماهنگی دقیق گروهی از عضلات بستگی دارد که در اطراف این مفصل بزرگ و پرتحرک قرار گرفته‌اند. یکی از مهم‌ترین ساختارهای عضلانی شانه، کلاهک گرداننده یا rotator cuff نام دارد. این کلاهک از چهار عضله‌ی اختصاصی تشکیل شده است که عبارتند از عضله‌ی supraspinatus (سوپرااسپیناتوس)، عضله‌ی infraspinatus (اینفرااسپیناتوس)، عضله‌ی teres minor (ترس مینور) و عضله‌ی subscapularis (ساب‌اسکاپولاریس). این عضلات وظیفه‌ی پایدار نگه‌داشتن سر استخوان بازو درون حفره‌ی مفصلی کتف را بر عهده دارند. باید توجه داشت که عضله‌ی deltoid (دلتوئید) که حجم اصلی شانه را تشکیل می‌دهد، جزو عضلات کلاهک گرداننده به شمار نمی‌رود، هرچند که در حرکات بازو نقش بسیار کلیدی ایفا می‌کند.عضلات شانه وظایف حرکتی متفاوتی را بر عهده دارند. برای مثال، حرکت دور کردن بازو از خط میانی بدن یا همان ابداکشن (abduction) بازو، فرآیندی دو مرحله‌ای است؛ شروع این حرکت با انقباض عضله‌ی supraspinatus آغاز می‌شود و در ادامه، انقباض رشته‌های میانی عضله‌ی deltoid است که این حرکت ابداکشن را تا بالا ادامه می‌دهد. در مقابل، حرکت چرخش داخلی بازو به عضلات بزرگتر و قوی‌تری وابسته است. عضلات pectoralis major (سینه‌ای بزرگ)، teres major (ترس ماژور)، subscapularis و latissimus dorsi (لاتیسیموس دورسی) همگی عضلات بزرگی هستند که در چرخش داخلی بازو نقش دارند و نباید عملکرد آن‌ها را با چرخش خارجی اشتباه گرفت. عضله‌ی deltoid به عنوان ابداکتور اصلی بازو عمل می‌کند در حالی که teres major در چرخش داخلی نقش دارد و ابداکتور اصلی نیست.مبدأ و انتهای این عضلات نیز ویژگی‌های آناتومیک خاصی دارد. عضله‌ی pectoralis major دارای مبدأ بسیار وسیعی از استخوان Clavicle (ترقوه) و لبه‌ی استخوان استرنوم (جناغ) است و در نهایت به توبرکل بزرگ استخوان Humerus متصل می‌شود. در مقابل، عضله‌ی pectoralis minor (سینه‌ای کوچک) به زائده‌ی coracoid استخوان Scapula متصل می‌گردد. همچنین، عضله‌ی subscapularis از حفره‌ی ساب‌اسکاپولاریس واقع در سطح قدامی استخوان Scapula منشأ می‌گیرد، در حالی که عضله‌ی supraspinatus از سطح خلفی و فوقانی کتف سرچشمه می‌گیرد و مسیر کاملاً متفاوتی دارد.

استخوان Humerus (بازو) بزرگترین استخوان اندام فوقانی است که در بخش پروگزیمال (نزدیک به تنه) و دیستال (دور از تنه) خود لندمارک‌های آناتومیک بسیار مهمی دارد. در انتهای پروگزیمال Humerus، ساختارهایی نظیر توبرکل بزرگ (greater tubercle)، توبرکل کوچک (lesser tubercle) و ناودان بین توبرکلی یا همان intertubercular groove قرار گرفته‌اند. باید توجه داشت که ساختار adductor tubercle (تکمه ادکتور) متعلق به استخوان‌های اندام تحتانی است و در Humerus یا هیچ‌یک از استخوان‌های اندام فوقانی وجود ندارد. در انتهای دیستال Humerus، ساختارهای مفصلی و غیرمفصلی ویژه‌ای دیده می‌شوند؛ در نمای قدامی این بخش دیستال, برآمدگی capitulum در سمت خارج و trochlea در سمت داخل واقع شده است. همچنین، در نمای قدامی انتهای دیستال هومروس، حفره‌های radial (رادیال) و coronoid (کورونوئید) قرار دارند، در حالی که حفره‌ی عمیق olecranon (اولکرانون) در نمای خلفی انتهای دیستال استخوان Humerus قرار گرفته است.عضلات اطراف استخوان بازو در دو کمپارتمان اصلی قدامی و خلفی سازماندهی شده‌اند. عضلات کمپارتمان قدامی بازو شامل عضلات biceps brachii (دوسر بازویی)، coracobrachialis (غرابی-بازویی) و brachialis (بازویی) است. در مقابل، عضله‌ی triceps brachii (سه سر بازویی) در کمپارتمان خلفی بازو قرار دارد. عضله‌ی دوسر بازویی یا biceps brachii دارای دو سر است؛ سر دراز آن از تکمه‌ی supraglenoid (سوپراگلنوئید) استخوان کتف منشأ می‌گیرد و سر کوتاه آن از زائده‌ی coracoid (کوراکوئید) کتف شروع می‌شود. انتهای این عضله به برجستگی رادیال (radial tuberosity) متصل می‌گردد. این عضله علاوه بر اینکه یک خم‌کننده‌ی (فلکسور) قوی برای آرنج است، به عنوان یک سوپیناتور (supinator) بسیار قوی ساعد نیز عمل می‌کند و نباید آن را پروناتور ساعد دانست.عضله‌ی سه سر بازویی یا triceps brachii به عنوان بازکننده‌ی اصلی (اکستنسور) ساعد عمل می‌کند و به زائده‌ی olecranon استخوان Ulna متصل می‌شود. سر دراز این عضله از تکمه‌ی infraglenoid (اینفراگلنوئید) کتف منشأ گرفته و سر داخلی آن از تنه استخوان Humerus در پایین شیار رادیال (radial groove) منشأ می‌گیرد. برای خم کردن مفصل آرنج، عضلات اصلی شامل brachialis، biceps brachii و brachioradialis فعال می‌شوند. در این میان، عضله‌ی brachioradialis (براکیورادیالیس) وظیفه چرخش ساعد در وضعیت midposition را بر عهده دارد. توجه به این نکته ضروری است که عضله‌ی pronator teres (پروناتور ترس) در کمپارتمان ساعد قرار دارد و متعلق به عضلات بازو نیست.

ساعد و مچ دست از ساختارهای استخوانی و عضلانی متعددی تشکیل شده‌اند که انجام حرکات ظریف و قوی دست را میسر می‌سازند. دو استخوان ساعد شامل Radius (زند زبرین) و Ulna (زند زیرین) هستند که ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند. استخوان Ulna دارای لندمارک‌های آناتومیک برجسته‌ای نظیر زائده‌ی olecranon (اولکرانون)، زائده‌ی coronoid (کورونوئید)، ستیغ supinator (سوپیناتور)، بریدگی radial (رادیال) و بریدگی trochlear (قرقره‌ای) است. بریدگی radial برخلاف نامش، بر روی استخوان Ulna قرار گرفته و محلی برای مفصل شدن با سر استخوان Radius است. همچنین باید توجه داشت که زائده‌ی coronoid متعلق به استخوان Ulna است، در حالی که حفره‌ی coronoid در بخش دیستال استخوان Humerus (بازو) قرار دارد و نباید این دو ساختار را با یکدیگر اشتباه گرفت. در انتهای ساعد، مچ دست قرار دارد که از هشت استخوان کارپال در دو ردیف تشکیل شده است؛ ردیف پروگزیمال (نزدیک) شامل استخوان‌های scaphoid (اسکافوئید)، lunate (هلالی)، triquetrum (سه‌گوش) و pisiform (نخودی) است و ردیف دیستال (دور) شامل trapezium (ذوزنقه)، trapezoid (شبه‌ذوزنقه)، capitate (بزرگ) و hamate (قلاب‌دار) می‌باشد. از میان این استخوان‌ها، scaphoid و lunate در ردیف پروگزیمال مستقیماً در تشکیل مفصل مچ دست با استخوان Radius شرکت می‌کنند.عضلات ساعد نیز به دو کمپارتمان اصلی قدامی و خلفی تقسیم می‌شوند که عملکرد متفاوتی را در کنترل دست ارائه می‌دهند. عضلات کمپارتمان قدامی ساعد وظایف متعددی را بر عهده دارند که شامل پروناسیون (pronation) ساعد، فلکسیون (خم کردن) مچ دست و همچنین فلکسیون سطحی و عمقی انگشتان و شست می‌باشد. در مقابل، عضلات کمپارتمان خلفی ساعد مسئولیت انجام سوپیناسیون (supination) ساعد، اکستانسیون (باز کردن) مچ دست، اکستانسیون سطحی و عمقی انگشتان و شست و ابداکشن (دور کردن) شست را بر عهده دارند. یکی از وظایف اصلی و بارز عضلات کمپارتمان خلفی، اکستانسیون مچ دست و انگشتان است و نباید به اشتباه حرکت سوپیناسیون را به عضلات کمپارتمان قدامی نسبت داد، چرا که کمپارتمان قدامی عهده‌دار پروناسیون است. در واقع، این دو کمپارتمان به صورت متقابل عمل می‌کنند؛ کمپارتمان قدامی با خم کردن مچ و پروناسیون، و کمپارتمان خلفی با باز کردن مچ و سوپیناسیون، تعادل حرکتی دست را برقرار می‌کنند.

شبکه بازویی (brachial plexus) یک شبکه عصبی بسیار مهم است که از ریشه‌های C_۵ تا T_۱ نخاع گردنی و سینه‌ای منشأ می‌گیرد. این شبکه وظیفه‌ی عصب‌دهی حسی و حرکتی کل اندام فوقانی را بر عهده دارد و آسیب به هر بخش از آن می‌تواند اختلالات حرکتی شدیدی ایجاد کند. در این میان باید توجه داشت که عصب phrenic (فرنیک) یکی از شاخه‌های منشعب از شبکه بازویی نیست، بلکه این عصب از شبکه گردنی منشأ می‌گیرد. شاخه‌های مختلف شبکه بازویی از بخش‌های متفاوتی مانند ریشه‌ها، تنه‌ها یا طناب‌ها منشعب می‌شوند. برای مثال، عصب suprascapular (سوپرااسکاپولار) که به عضلات supraspinatus و infraspinatus می‌رود و عصب long thoracic (توراسیک بلند) که به عضله‌ی serratus anterior (سراتوس قدامی) متصل می‌شود، هر دو مستقیماً از ریشه‌ها یا تنه‌های شبکه بازویی جدا می‌شوند و از طناب‌ها منشأ نمی‌گیرند. در مقابل، اعصابی نظیر musculocutaneous (موسکولوکوتانئوس) و عصب pectoral خارجی از طناب خارجی شبکه بازویی جدا می‌شوند. عصب ulnar (اولنار) از طناب داخلی منشأ می‌گیرد و عصب median (مدین) به طور مشترک از شاخه‌های طناب داخلی و خارجی تشکیل می‌شود. همچنین، اعصاب منشعب از طناب خلفی شبکه بازویی شامل اعصاب subscapular (ساب‌اسکاپولار)، thoracodorsal (توراکودورسال)، axillary (اگزیلاری) و radial (رادیال) هستند.عصب‌دهی عضلات اندام فوقانی به طور دقیق بین اعصاب شبکه بازویی تقسیم شده است تا عملکرد هماهنگ ایجاد کند. عضله‌ی serratus anterior توسط عصب long thoracic عصب‌دهی می‌شود و نباید آن را با latissimus dorsi اشتباه گرفت. عضلات کمپارتمان قدامی بازو توسط عصب musculocutaneous عصب‌دهی می‌شوند، در حالی که عصب حرکتی عضلات کمپارتمان خلفی بازو عصب radial است. در ناحیه ساعد، عضلات کمپارتمان قدامی عمدتاً توسط عصب median عصب‌دهی می‌شوند. با این حال، دو استثنای مهم در این کمپارتمان وجود دارد؛ عضله‌ی فلکسور کارپی اولناریس (flexor carpi ulnaris) و نیمه داخلی عضله‌ی فلکسور عمقی انگشتان (medial half of flexor digitorum profundus) توسط عصب ulnar عصب‌دهی می‌شوند. در نهایت، عصب حرکتی تمامی عضلات کمپارتمان خلفی ساعد، عصب radial است که کنترل حرکت اکستانسیون را بر عهده دارد.