گوش، چشم و آناتومی سطحی

عصب‌دهی حسی لاله گوش

لاله گوش و مجرای شنوایی خارجی از نظر آناتومیکی ساختارهایی با عصب‌دهی حسی بسیار ویژه و پیچیده هستند. حس اصلی و عمده لاله گوش توسط شاخه‌های شبکه گردنی تامین می‌شود که شامل اعصاب Lesser occipital و Greater auricular هستند. این دو عصب به عنوان اعصاب حسی اصلی این ناحیه شناخته می‌شوند. با این حال، عصب‌دهی حسی لاله گوش به صورت منحصر و اختصاصی تنها توسط شاخه‌های شبکه گردنی انجام نمی‌شود، بلکه اعصاب مغزی نیز در این امر نقش حائز اهمیتی ایفا می‌کنند. اعصاب مغزی شامل عصب تری‌ژمینال (زوج ۵)، عصب فاسیال (زوج ۷) و عصب واگ (زوج ۱۰) به صورت کمکی در عصب‌دهی حسی لاله گوش شرکت می‌کنند و مسیرهای حسی ثانویه را فراهم می‌آورند.

عصب‌دهی مجرای شنوایی خارجی

مجرای شنوایی خارجی و ساختارهای مجاور آن مانند پرده صماخ نیز دارای الگوی توزیع عصبی متمایزی هستند که شناخت آن‌ها در تشخیص بیماری‌ها اهمیت دارد. حس جدار فوقانی و جدار قدامی مجرای شنوایی خارجی و همچنین سطح خارجی پرده صماخ توسط عصب Auriculotemporal تامین می‌گردد. این عصب شاخه‌ای از عصب مندیبولار (شاخه سوم عصب تری‌ژمینال یا زوج ۵) است. علاوه بر این، انتقال حس درد یا لمس در ناحیه برجستگی تراگوس (Tragus) لاله گوش نیز به طور خاص بر عهده عصب Auriculotemporal است و عصب واگ در حس این ناحیه نقشی ندارد. در مقابل، حس جدار خلفی مجرای شنوایی خارجی توسط شاخه گوشی عصب واگ (زوج ۱۰) تامین می‌شود و عصب Auriculotemporal در عصب‌دهی این دیواره دخالتی ندارد.

پدیده بالینی دردهای ارجاعی به گوش

یکی از جنبه‌های بالینی بسیار مهم که از این الگوی عصب‌دهی ناشی می‌شود، بروز دردهای ارجاعی به گوش است. به دلیل عصب‌دهی حسی مشترک توسط عصب Auriculotemporal، دردهای ناشی از اختلالات ساختارهای مجاور به گوش ارجاع داده می‌شوند. برای نمونه، در موارد آرتریت مفصل تمپورومندیبولار (TMJ)، عصب Auriculotemporal مسئول هدایت و انتقال حس درد ناشی از التهاب این مفصل به گوش است و بیمار درد مفصل را به صورت درد گوش احساس می‌کند. باید توجه داشت که این درد ارجاعی ارتباطی به عصب دهلیزی-حلزونی (زوج ۸) ندارد، زیرا این عصب وظایف حسی عمومی مانند درد را در این نواحی بر عهده ندارد.

کف و دیواره قدامی گوش میانی

گوش میانی یا صندوق صماخ (Tympanic cavity) یک محفظه استخوانی شش‌وجهی است که هر یک از دیواره‌های آن مجاورت‌ها و عناصر آناتومیک بسیار مهمی دارند. دیواره تحتانی یا کف گوش میانی از یک صفحه استخوانی نازک تشکیل شده است که حفره تیمپانیک را از بولب فوقانی ورید ژوگولار داخلی (Internal jugular vein) جدا می‌سازد. آسیب به این دیواره نازک در جراحی‌ها یا عفونت‌های مزمن می‌تواند خطرات خونریزی شدیدی به همراه داشته باشد. برخلاف تصور نادرست، بولب فوقانی ورید ژوگولار در مجاورت کف قرار دارد و ارتباطی با سقف گوش میانی ندارد.

دیواره قدامی یا دیواره کاروتید گوش میانی در بخش فوقانی خود دارای ۲ سوراخ مجزا است که سوراخ پایینی و بزرگ‌تر به لوله شنوایی یا همان شیپور استاش (Auditory tube) باز می‌شود. این دیواره در بخش پایینی خود به وسیله یک صفحه نازک استخوانی، صندوق صماخ را از مجرای شریان کاروتید داخلی (Internal carotid artery) جدا می‌کند. بنابراین، مجرای کاروتید دقیقاً در مجاورت قسمت پایینی جدار قدامی قرار دارد، نه قسمت فوقانی آن.

دیواره خلفی و مجاورت‌های عصب فاسیال

دیواره خلفی یا دیواره ماستوئید گوش میانی نیز حاوی ساختارهای کلیدی متعددی است. در این دیواره، سوراخ غیرمنظمی به نام آدیتوم یا آدیتوس (Aditus) وجود دارد که بن‌بست اپی‌تیمپانیک (Epitympanic recess) را به آنتروم ماستوئید متصل می‌سازد. همچنین، برآمدگی هرمی (Pyramidal eminence) در این جدار قرار گرفته و تاندون عضله Stapedius از راس آن خارج می‌شود تا به استخوانچه رکابی متصل گردد. افزون بر این، تنه اصلی عصب فاسیال (زوج ۷) بلافاصله پس از مجاورت با جدار خلفی، درون کانال فاسیال به سمت پایین حرکت کرده و برجستگی کانال فاسیال را ایجاد می‌کند که این برجستگی حاصل عبور عصب فاسیال است و ارتباطی با عصب دهلیزی-حلزونی (زوج ۸) ندارد. در نهایت، عصب Chorda tympani (شاخه‌ای از عصب فاسیال) نیز از طریق سوراخ کوچکی در زیر زائده هرمی در جدار خلفی وارد حفره تیمپانیک می‌شود.

دیواره خارجی و مسیر عصب Chorda tympani

دیواره‌های داخلی و خارجی گوش میانی، ارتباطات آناتومیکی و عملکردی بسیار تنگاتنگی با ساختارهای ظریف گوش داخلی و اعصاب مغزی دارند. جدار خارجی عمدتاً توسط پرده صماخ (Tympanic membrane) شکل می‌گیرد که مرز بین گوش خارجی و میانی است. عصب Chorda tympani که شاخه‌ای بسیار مهم از عصب فاسیال است، در امتداد سطح داخلی (اندرونی) پرده صماخ و دقیقاً در بین لایه‌های مخاطی و فیبروزی آن طی مسیر می‌کند. این عصب پس از خروج از گوش میانی، از طریق شکاف پتریگوتیمپانیک (Petrotympanic slit) وارد حفره اینفراتمپورال شده و در آنجا به عصب Lingual ملحق می‌شود. بنابراین، این عصب برخلاف تصور نادرست، مستقیماً وارد مجرای شنوایی داخلی نمی‌شود.

دیواره داخلی (لابیرنتی) گوش میانی

دیواره داخلی یا لابیرنتی گوش میانی، مرز مشترک با گوش داخلی را می‌سازد و حاوی ساختارهای حیاتی است. بخش اعظم این دیواره توسط برجستگی دماغه (Promontory) اشغال شده که ناشی از برجستگی حاصل از چرخش اولین دور حلزون گوش داخلی است، نه مجاری نیم‌دایره‌ای. دریچه دهلیزی یا بیضی در موقعیت بالا و خلف دماغه قرار گرفته و توسط قاعده استخوانچه رکابی (Stapes) پوشش داده می‌شود. در مقابل، دریچه حلزونی یا گرد در زیر انتهای خلفی دماغه واقع شده و توسط پرده صماخ ثانویه پوشانده شده است. برآمدگی مجرای نیم‌دایره‌ای خارجی نیز در دیواره داخلی و در بالای برجستگی کانال فاسیال قرار دارد. همچنین، تاندون عضله Tensor tympani در این دیواره از زیر زائده حلزونی (Cochleariform process) عبور می‌کند تا به استخوانچه چکشی متصل شود.

شبکه تیمپاتیک و آناتومی گوش داخلی

شبکه تیمپاتیک (Tympanic plexus) بر روی دماغه در دیواره داخلی تشکیل می‌شود. این شبکه از شاخه تیمپاتیک عصب Glossopharyngeal (زوج ۹) که کف گوش میانی را سوراخ کرده و وارد صندوق صماخ می‌شود، و عصب Caroticotympanic حاوی فیبرهای سمپاتیک (نه پاراسمپاتیک) منشأ گرفته از شبکه اطراف شریان کاروتید داخلی تشکیل می‌گردد. در گوش داخلی، مجرای ارتباطی Ductus reuniens بخش ساکول را به مجرای حلزونی (Cochlear duct) مرتبط می‌سازد و ارتباط مستقیمی با اوتریکول برقرار نمی‌کند. خون‌رسانی لابیرنت غشایی نیز توسط شریان Labyrinthine (منشعب از AICA یا شریان بازیلار) تامین می‌شود که به همراه اعصاب زوج ۷ و ۸ از طریق مجرای شنوایی داخلی (نه مجرای شنوایی خارجی) وارد گوش داخلی می‌گردد.

عضله مایل فوقانی و عملکرد آن

عضلات خارج چشمی مسئول حرکت دقیق کره چشم در جهات مختلف هستند. در میان این عضلات، عضلات مایل (Oblique) نقش‌های حرکتی و منشأهای آناتومیکی ویژه‌ای دارند. عضله مایل فوقانی (Superior oblique) توسط عصب تروکلئار (زوج ۴) عصب‌دهی می‌شود و آسیب به این عصب مستقیماً عملکرد عضله مذکور را مختل می‌سازد. از نظر آناتومیکی، عضله مایل فوقانی از دیواره خلفی حفره اوربیت (تنه استخوان اسفنوئید) مبدا می‌گیرد. انقباض این عضله باعث چرخیدن قرنیه چشم به سمت پایین و خارج (Abduction و Depression) می‌شود و برخلاف تصور اشتباه، چشم را به سمت بالا و داخل یا بالا و خارج حرکت نمی‌دهد.

عضله مایل تحتانی و مبدأ آناتومیک آن

عضله مایل تحتانی (Inferior oblique) ویژگی‌های کاملاً متفاوتی دارد. این عضله توسط عصب اکولوموتور (زوج ۳) عصب‌دهی می‌شود. یک نکته بسیار کلیدی این است که عضله مایل تحتانی تنها عضله خارج چشمی است که از کف حفره اوربیتال (کف حدقه) مبدا می‌گیرد و سایر عضلات خارج چشمی مانند مایل فوقانی از دیواره خلفی مبدا می‌گیرند. انقباض عضله مایل تحتانی باعث چرخاندن قرنیه کره چشم به سمت بالا و خارج می‌شود و این عضله توانایی کشیدن چشم به سمت داخل (Medial) را ندارد.

آسیب‌های اعصاب حرکتی چشم و استرابیسم

آسیب به اعصاب حرکتی چشم می‌تواند منجر به انحرافات چشمی یا استرابیسم (Strabismus) شود. برای نمونه، عصب Abducens (زوج ۶) عضله رکتوس خارجی را عصب‌دهی می‌کند که کار آن حرکت دادن چشم به سمت خارج است. در صورت آسیب به عصب Abducens و فلج شدن این عضله، رکتوس داخلی بدون مخالفت چشم را به سمت داخل می‌کشد که منجر به انحراف چشم به سمت داخل یا استرابیسم داخلی می‌گردد. در مقابل، آسیب به عصب اکولوموتور (زوج ۳) باعث استرابیسم خارجی می‌شود، زیرا عضلات راست داخلی و مایل ضعیف شده و راست خارجی چشم را به سمت خارج می‌کشد.

عضله بالابرنده پلک فوقانی و عوارض بالینی آن

عصب‌دهی پلک و مردمک چشم نمونه‌ای شگفت‌انگیز از ترکیب کنترل حرکتی ارادی و غیرارادی سیستم عصبی خودمختار (اتونوم) است. عضله بالابرنده پلک فوقانی (Levator palpebrae superioris) که وظیفه باز نگه داشتن پلک را دارد، دارای هر دو نوع الیاف عضلانی مخطط و صاف است. الیاف مخطط این عضله توسط شاخه فوقانی عصب Oculomotor (زوج ۳) عصب‌دهی می‌شوند. شایان ذکر است که شاخه فوقانی عصب Oculomotor منحصراً به این عضله نمی‌رود، بلکه به دو عضله رکتوس فوقانی و بالابرنده پلک فوقانی عصب‌رسانی می‌کند. در مقابل، الیاف صاف این عضله تحت کنترل اعصاب سمپاتیک گردنی قرار دارند. این ساختار عضلانی دوگانه در آسیب‌های عصبی نمود بارزی دارد؛ به طوری که آسیب کامل عصب Oculomotor به دلیل فلج الیاف مخطط منجر به افتادگی کامل و شدید پلک (Ptosis کامل) می‌گردد، در حالی که آسیب به مسیر سمپاتیک گردنی تنها افتادگی نسبی و خفیف پلک (Ptosis ناقص) را در پی دارد.

سیستم خودمختار و عصب‌دهی قطر مردمک

تنظیم قطر مردمک نیز از طریق دو مسیر متضاد پاراسمپاتیک (تنگ‌کننده) و سمپاتیک (گشادکننده) انجام می‌شود. گانگلیون مژگانی (Ciliary ganglion) به عنوان ایستگاه واسط پاراسمپاتیک، الیاف پیش‌گرهی خود را از عصب Oculomotor (زوج ۳) دریافت می‌کند و عصب تروکلئار نقشی در آن ندارد. الیاف پس‌گرهی پاراسمپاتیک پس از سیناپس در گانگلیون، از طریق اعصاب مژگانی کوتاه (Short ciliary) به کره چشم رفته و به عضله تنگ‌کننده مردمک (Sphincter pupillae) می‌رسند. در مقابل، عضله گشادکننده مردمک (Dilator pupillae) توسط الیاف سمپاتیک عصب‌دهی می‌شود که از گانگلیون گردنی فوقانی (Superior cervical ganglion) منشا می‌گیرند. این الیاف سمپاتیک از طریق اعصاب مژگانی بلند (Long ciliary) به کره چشم منتقل می‌شوند. به همین دلیل، آسیب به گانگلیون گردنی فوقانی مانع از گشاد شدن مردمک در تاریکی شده و میوز مداوم ایجاد می‌کند، در حالی که آسیب به عصب Oculomotor برعکس مانع از تنگ شدن مردمک می‌شود.

آناتومی سطحی چهره و هم‌راستایی اجزای چشم

در نهایت، در آناتومی سطحی چهره نیز روابط دقیقی بین اجزای چشم و دهان وجود دارد. برای نمونه، گوشه لب‌ها از نظر موقعیت سطحی دقیقاً در امتداد یک خط عمودی فرضی قرار دارد که از لبه داخلی عنبیه (Medial border of Iris) عبور می‌کند و هم‌راستا با گوشه داخلی چشم نیست.