حنجره و تیروئید

ساختارهای امتدادیافته از سخت‌شامه و نرم‌شامه

در بررسی آناتومی سیستم عصبی و پرده‌های مننژ، تفکیک بین ساختارهای مشتق شده از سخت‌شامه (Dura mater) و نرم‌شامه (Pia mater) از اهمیت بالایی برخوردار است. ساختارهایی نظیر داس مغز (Falx cerebri)، چادرینه مخچه (Tentorium cerebelli) و چادر هیپوفیزی همگی از امتدادهای سخت‌شامه (Dura mater) به شمار می‌روند. این در حالی است که رباط دندانه‌ای (Denticulate ligament) که در ساختار نخاع قرار دارد، امتدادی از جنس نرم‌شامه (Pia mater) می‌باشد. شناخت دقیق جنس این لایه‌ها از موضوعات مهم و کلیدی در آناتومی اعصاب است.

نشانه‌های استخوانی سینوس‌های وریدی دورال

یکی دیگر از مباحث مهم در آناتومی جمجمه، انطباق برجستگی‌های استخوانی با سینوس‌های وریدی دورال است. کناره خلفی زائده ماستوئید (Mastoid process) در استخوان جمجمه به عنوان یک لندمارک آناتومیک عمل می‌کند. این کناره خلفی نشان‌دهنده مسیر عبور سینوس سیگموئید (Sigmoid sinus) است. دانشجویان باید توجه داشته باشند که این کناره مسیر سینوس ترانسورس را نشان نمی‌دهد، بلکه دقیقاً بر روی مسیر سینوس سیگموئید منطبق است.

موقعیت و ساختار غضروفی حنجره

حنجره (Larynx) و حلق (Pharynx) به عنوان بخشی از مسیرهای هوایی و گوارشی، در امتداد مهره ششم گردنی (C۶) به ترتیب با نای (Trachea) و مری (Esophagus) ادغام شده و امتداد می‌یابند. بزرگ‌ترین غضروف حنجره، غضروف تیروئید (Thyroid cartilage) نام دارد که برآمدگی حنجره‌ای معروف به سیب آدم روی آن قرار گرفته است. طناب‌های صوتی حنجره در جلو به غضروف تیروئید و در عقب به غضروف آریتنوئید (Arytenoid cartilage) متصل بوده و بین این دو غضروف کشیده شده‌اند. غضروف آریتنوئید دارای دو زائده مهم است: زائده داخلی یا صوتی (Vocal process) که محل اتصال مستقیم لیگامنت‌های صوتی است، و زائده خارجی یا عضلانی (Muscular process) که محل اتصال عضلات حنجره می‌باشد.

رباط‌ها و شکاف گلوت

یکی از لیگامان‌های کلیدی حنجره، رباط کریکوتیروئید (Cricothyroid ligament) است. این رباط از غضروف کریکوئید منشأ می‌گیرد و به سمت بالا امتداد می‌یابد؛ انتهای آزاد و فوقانی این رباط، رباط صوتی حنجره (Vocal ligament) را تشکیل می‌دهد. فضای بین این ساختارها از نظر بالینی اهمیت زیادی دارد. شکاف گلوت (Rima Glottidis) به فضایی اطلاق می‌شود که در قدام بین دو رباط صوتی و در خلف بین دو غضروف آریتنوئید قرار دارد. این شکاف با فضای بین رباط‌های دهلیزی تفاوت دارد.

فضاهای داخلی حنجره

حفره داخلی حنجره بر اساس چین‌های مخاطی به سه بخش اصلی تقسیم می‌شود. فضای واقع در بالای چین‌های دهلیزی، دهلیز حنجره (Vestibule) نام دارد. فضای میانی که بین چین‌های صوتی (Vocal folds) و چین‌های دهلیزی (Vestibular folds) قرار گرفته است، بطن حنجره (Ventricle) نامیده می‌شود. در نهایت، به فضای زیر چین‌های صوتی, فضای اینفرا گلوتیک (Infraglottic cavity) گفته می‌شود که در حقیقت فضای تحتانی حنجره را تشکیل می‌دهد.

عضله کریکوتیروئید و تنظیم تنش چین‌های صوتی

عضلات داخلی حنجره نقش بسیار مهمی در کنترل طناب‌های صوتی و ورودی حنجره دارند. یکی از این عضلات مهم، عضله کریکوتیروئید (Cricothyroid) است. این عضله از طرفین غضروف کریکوئید مبدا می‌گیرد و به کنار تحتانی و شاخ تحتانی غضروف تیروئید منتهی می‌شود. عملکرد اصلی انقباض این عضله، کشیده شدن و افزایش طول (Elongation/Tension) طناب‌های صوتی است. در صورت فلج شدن عضله کریکوتیروئید، توانایی کشش یا سفت شدن طناب‌های صوتی از بین می‌رود و این موضوع تأثیر مستقیمی بر فرکانس صدا دارد. باید دقت داشت که فلج این عضله مانع از دور شدن (Abduction) طناب‌های صوتی نمی‌شود.

عضلات دورکننده و نزدیک‌کننده چین‌های صوتی

تنظیم باز و بسته شدن شکاف گلوت بر عهده عضلات کریکوآریتنوئید است. عضله کریکوآریتنوئید خلفی (Posterior cricoarytenoid) تنها و اصلی‌ترین ابداکتور (دورکننده) چین‌های صوتی است. این عضله از سطح خلفی لامینای غضروف کریکوئید (Cricoid lamina) منشا گرفته و به زائده عضلانی (Muscular process) غضروف آریتنوئید متصل می‌شود. در مقابل، عضله کریکوآریتنوئید طرفی (Lateral cricoarytenoid) به عنوان یک ادکتور (نزدیک‌کننده) عمل می‌کند و چین‌های صوتی را به یکدیگر نزدیک می‌سازد. از سوی دیگر، عضله تیروآریتنوئید (Thyroarytenoid) عملکرد متفاوتی داشته و به عنوان شل‌کننده طناب‌های صوتی عمل می‌کند.

کنترل ورودی حنجره

علاوه بر طناب‌های صوتی، ورودی حنجره (Inlet) نیز تحت کنترل عضلانی قرار دارد تا در زمان بلع مانع از ورود غذا به مجاری تنفسی شود. انقباض عضله تیرو اپی‌گلوتیک (Thyroepiglottic) با دور کردن چین‌های آری‌اپی‌گلوتیک از یکدیگر، باعث گشاد شدن ورودی حنجره می‌شود. در مقابل، بخش آری‌اپی‌گلوتیک عضله آریتنوئید مایل (Oblique arytenoid) با نزدیک کردن چین‌های آری‌اپی‌گلوتیک به هم، ورودی حنجره را تنگ و مسدود می‌سازد.

عصب‌دهی حرکتی عضلات حنجره

عصب‌دهی عضلات داخلی حنجره توسط دو شاخه از عصب واگ یعنی عصب حنجره‌ای فوقانی و عصب راجعه حنجره صورت می‌گیرد. عضله کریکوتیروئید تنها عضله داخلی حنجره است که توسط شاخه خارجی عصب حنجره‌ای فوقانی (External laryngeal nerve) عصب‌دهی می‌شود. به همین دلیل، در صورت آسیب به عصب راجعه حنجره، عضله کریکوتیروئید سالم می‌ماند؛ اما آسیب به عصب حنجره‌ای خارجی مانع از کشش چین‌های صوتی می‌گردد. در مقابل، سایر عضلات داخلی حنجره (مانند تیروآریتنوئید، وکالیس، کریکوآریتنوئید طرفی و خلفی) توسط عصب راجعه حنجره (Recurrent laryngeal nerve) عصب‌رسانی می‌شوند. این عصب همچنین به عضله کریکوآریتنوئید خلفی عصب می‌دهد، اما نقشی در عصب‌دهی عضله استیلوفارنژیوس ندارد.

عصب‌دهی حسی مخاط حنجره

حس عمومی مخاط حنجره بر اساس موقعیت نسبت به چین‌های صوتی تقسیم می‌شود. حس عمومی مخاط در ناحیه بالای طناب‌های صوتی (شامل دهلیز و بطن حنجره) توسط عصب حنجره‌ای داخلی (Internal laryngeal nerve) تأمین می‌گردد. در طرف مقابل، حس عمومی مخاط حنجره در ناحیه پایین طناب‌های صوتی (فضای اینفرا گلوتیک) توسط عصب راجعه حنجره منتقل می‌شود. بنابراین، آسیب به عصب راجعه حنجره می‌تواند منجر به بی‌حسی در حفره زیر گلوت شود، در حالی که حس وستیبول بدون تغییر باقی می‌ماند.

خون‌رسانی و عبور از غشای تیروهیوئید

عروق و اعصابی که به حنجره وارد می‌شوند، لندمارک‌های عبور خاصی دارند. عصب حنجره‌ای داخلی به همراه شریان حنجره‌ای فوقانی با هم غشای تیروهیوئید (Thyrohyoid membrane) را سوراخ کرده و وارد مخاط حنجره می‌شوند. شریان حنجره‌ای فوقانی یک شاخه از شریان تیروئیدی فوقانی است (نه شریان تیروئیدی تحتانی)، که همراهی آن با عصب حنجره‌ای داخلی برای خون‌رسانی و عصب‌دهی بخش فوقانی حنجره اهمیت حیاتی دارد.

سیستم شریانی و وریدی غده تیروئید

غده تیروئید دارای خون‌رسانی غنی است که عمدتاً توسط دو زوج شریان تأمین می‌شود. شریان تیروئیدی فوقانی شاخه‌ای از شریان کاروتید خارجی است و شریان تیروئیدی تحتانی از تنه تیروسرویکال (شاخه‌ای از شریان ساب‌کلاوین) منشأ می‌گیرد. علاوه بر این، در برخی افراد شریان تیروئید منفرد (Thyroid ima) وجود دارد که مستقیماً از قوس آئورت یا شریان براکیوسفالیک جدا می‌شود. محل آناستوموز شریان‌های تیروئیدی فوقانی و تحتانی در سطح خلفی غده تیروئید و در مجاورت غدد پاراتیروئید قرار دارد. در بخش تخلیه وریدی، وریدهای تیروئیدی فوقانی و میانی به ورید ژوگولار داخلی تخلیه می‌شوند، در حالی که ورید تیروئیدی تحتانی به ورید براکیوسفالیک چپ می‌ریزد.

مجاورت‌های آناتومیک غده تیروئید

شناخت مجاورات غده تیروئید برای پیشگیری از عوارض جراحی حیاتی است. سطح داخلی (مدیال) غده تیروئید در مجاورت مستقیم با نای، مری، حنجره و حلق قرار دارد. در همین راستا، عصب راجعه حنجره در شیار (ناودان) بین نای و مری حرکت می‌کند که مجاور سطح داخلی غده تیروئید است. در مقابل، عضلات اینفراهیوئید (نظیر استرنوهایوئید و استرنوتیروئید) در مجاورت جلو و خارج (قدام و لترال) غده تیروئید واقع شده‌اند و غلاف کاروتید و محتویات آن در مجاورت عقب و خارج (خلفی‌جانبی) لوب‌های تیروئید قرار دارند.

ملاحظات جراحی و آسیب‌های عصبی

در جریان جراحی تیروئید (تیروئیدکتومی)، عروق تیروئید با اعصاب حنجره‌ای مجاورت نزدیکی دارند. عصب حنجره‌ای خارجی در مسیر نزول خود تا قطب فوقانی تیروئید، شریان تیروئیدی فوقانی را همراهی می‌کند. از سوی دیگر، عصب راجعه حنجره در مجاورت نزدیک با شریان تیروئیدی تحتانی قرار دارد؛ بنابراین هنگام بستن شریان تیروئیدی تحتانی، عصب راجعه حنجره در معرض بیشترین آسیب قرار دارد. آسیب به این عصب در حین جراحی می‌تواند منجر به بی‌حسی در حفره زیر گلوت (فضای اینفرا گلوتیک) شود.